从血分湿热论治疑难病

1从血分湿热论治疑难病

2在我国南方地区，湿热病与湿温病较为常见。由于其起病缓慢、症候隐匿而常被患者忽视，临床上，中医医生也往往不太重视湿热的治疗，加上治疗湿热的中成药少之又少，许多湿热病患者失治误治，使气分湿热进一步深入，发展成为血分湿热，导致病情加重、病变复杂而成为疑难病。3文献综述：《内经》提到“湿热”如“湿热不攘”，但没有提湿热治疗。《伤寒》提湿热主要在阳明病的发黄，治疗有茵陈蒿汤。《金匮》许多方可借用治疗血分湿热，如赤小豆当归散、大黄蛰虫丸、当归贝母苦参丸、当归芍药散、薏苡附子败酱散等等。张元素：当归拈痛汤《温病》：叶天士、薛生白、吴鞠通等。4湿热与湿温鉴别：

湿热——外感或内伤，一般不发热，病程进展缓慢，外感易致皮肤病，内伤多见脾胃病。

湿温——外感，发热，热邪较重，进展较快，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。5温病辨证方法是横向辨证（卫气营血）与纵向辨证（三焦）相结合卫分、气分之间，营分、血分之间比较难区分，临床可简化气分、血分。三焦之中，上焦较少，中、下焦较多，因为湿邪重浊，有下趋之势。6血分湿热与瘀血＋湿热的鉴别，要从疾病发展过程来分析。一般来说，湿热入血分少提，痰饮入血分不提（从浓度看，痰﹥饮﹥水﹥湿）。71、血分湿热的辨证血分湿热来源于湿热病或湿温病在气分湿热阶段没有及时清利湿热，导致湿热在体内胶结日久而深入血分。所以，血分湿热的病人有感受湿热或内生湿热的起因，有长期气分湿热的临床表现，大多有失治误治的经历。8血分湿热患者有感受湿热或内生湿热的起因，如居住地气候湿热，即温度高和湿度高，像广东春夏之交时的气候，暑天贪凉饮冷，暑天大汗出而立即进入空调室内，住所潮湿，如家住一楼或地下室，或喜欢睡地上，或露天睡觉，喜欢玩水或常下水作业，常淋雨或冒雾行走，汗出湿衣而不及时更换，大汗出后立即洗浴或游泳，平时喜欢饮酒或油腻饮食，常喝冰冻饮料，喜欢甜食，或过多饮用糖水等。9血分湿热患者有长期气分湿热的临床表现，气分湿热有其共同特征，但也因湿重热重的不同，湿热在上焦、中焦、下焦的不同而症状有所差异。湿热的症候特点：矛盾——怕冷也怕热，吃热食上火，喝冷饮胃痛，少穿衣服冷，多穿衣服出汗，困倦又难入睡，不受补又不耐泻，大便有时干结有时稀烂，吃得少而肥胖，吃得多而消瘦。10气分湿热的共同特征有面黄、皮肤黄、尤其是手掌皮肤发黄、甚至目黄、汗出而粘、口粘不爽、食后腹胀、大便粘滞、解之不爽、尿短而黄、舌体胖大、舌苔黄腻、脉濡数或滑数或弦细。热重者易发热、汗出烦躁、咽喉不利、口疮频发、齿衄牙宣、失眠多梦、大便干结、小便灼热等（热向上行）；湿重者面色晦滞、四肢不温、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部怕冷，大便稀溏、小便不利等（湿往下走）。11湿热在上焦见咽喉不利、头汗多、面垢、脂溢性脱发、眼屎多、耳鸣、肩背酸痛、胸闷气短、久咳痰多、心慌心悸等；湿热在中焦见心下痞满、腹胀腹痛、恶心呕吐、大便不爽、肠鸣腹泻等；湿热在下焦见腰酸腰痛、下肢关节疼痛或肿胀、湿疹脚气、小便不利、外阴潮湿搔痒、白带增多，肛周脓肿等。12血分湿热患者多有失治误治的经历，如患者因起病缓慢、病情发展隐匿而忽视，因症状逐渐加重而不及时就医，患者往往将湿热引起的不适归咎于最近工作疲劳、最近气候不好、最近应酬太多等等，相信一段时间后会好起来，对长期出汗异常、大便不规则、容易疲劳不予重视。13误治：或者就医时医生不识湿热，误认为是气虚或阴虚而妄用补药，或患者自己自行进补，虽然，短时间内症状会有好转，但进补导致湿热更无出路，越积越多，越积越深。14《温病条辨》“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泻，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”15《温病条辨》“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。黄芩滑石汤主之”16气分湿热发展到血分湿热，虽然没有截然界限，但血分湿热有其临床特征，即面色由萎黄转为晦暗、有出血症状、如齿衄、鼻衄、肌衄、咳血、便血、尿血等、有瘀血见证、如唇暗、舌质紫暗、或瘀斑、肌肤甲错、两目暗黑、身体疼痛、腹部肿块、脉弦细涩等。17血分湿热所表现的瘀血，与痰阻血瘀、寒凝血瘀、血热而瘀、气虚血瘀、气郁而瘀、血虚而瘀、水停而瘀、外伤致瘀等的病机相同，只是病因不同而已。值得注意的是，血分湿热舌苔不一定会黄腻，要结合病程与其它症状来认识。182、从血分湿热治疑难病举隅上焦血分湿热论治上焦血分湿热多由湿温病的上焦气分湿热变化而来，在上焦气分湿热或暑湿阶段，证见发热汗出、咽喉不利、咳嗽频频、胸闷气短、面色淡黄、头身困重、舌苔黄腻、寸脉浮滑等。19此时没有清宣湿热，没有选用杏仁汤、上焦宣痹汤、银翘马勃散、三仁汤、东垣清暑益气汤、新加香薷饮等治疗，而是或误作风热用桑菊饮、银翘散、白虎汤、犀角地黄汤等，或误作风寒用麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中汤等，使上焦气分湿热没有及时透散，而深入血分。20

上焦血分湿热的表现有，咳嗽难愈、痰黄粘稠、或痰中带血、或咳血、口唇紫暗、胸闷胸痛、心慌气短、或喘促气急、头汗多、或发热、或流浊涕、舌质紫暗、或有瘀斑、舌苔黄腻、寸脉弦细等。可见于现代医学的肺部感染、肺结核、支气管扩张、肺心病、风心病、感染性心内膜炎、心肌病等。21治疗应清宣湿热、活血化瘀，选方用千金苇茎汤加杏仁、滑石，苇茎汤源自《千金方》，苇茎汤加杏仁、滑石源自《温病条辨》：“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”。苇茎、桃仁、滑石能入血分，换芦根则不好，苇茎长于排脓、芦根长于生津。22中焦血分湿热论治中焦血分湿热多由湿热病或湿温病的中焦气分湿热发展而来，中焦气分湿热病位多在脾胃，证见心下痞满、胃脘胀痛、腹胀腹痛、恶心呕吐、嗳气泛酸、口疮频发、大便粘滞、解之不爽、面色萎黄、舌体淡胖、舌苔黄腻、脉濡数等。23此时没有清热燥湿，没有选用半夏泻心汤、小陷胸汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤、五个加减正气散等，或误作燥热用白虎汤、承气汤，或误作寒湿用理中汤、四逆汤，使中焦气分湿热向血分深入，病位由脾胃涉及肝胆。24中焦血分湿热的表现有，面色萎黄、食后腹胀、身体消瘦、或身目黄疸、齿衄、皮下紫斑、腹部青筋暴露、大便不爽、或便血、尿短而黄、舌质紫暗、舌体胖大有齿痕、苔黄腻、脉弦细数等。可见于现代医学的慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胃癌、结肠癌、克隆氏病、肠道息肉等。25治疗应清利湿热、活血化瘀，选方用茵陈蒿汤合杏仁滑石汤，茵陈蒿汤源自《伤寒论》，杏仁滑石汤源自《温病条辨》：“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之”。大黄酒制称酒军，能入血分，茵陈、滑石、郁金能入血分。26下焦血分湿热论治下焦血分湿热多由湿热病或湿温病的下焦气分湿热发展而来，下焦气分湿热病为多在膀胱，证见小便不利、尿频、尿急、尿痛、尿短而黄、或小便灼热、腰痛腰酸、下肢关节疼痛、或下肢肿胀、外阴潮湿、或搔痒、或皮肤湿疹、脚气、舌苔黄腻、尺脉滑数等。27此时没有及时清利湿热，没有选用宣清导浊汤（茯苓、猪苓、寒水石、晚蚕砂、皂荚子）、六一散、八正散、四妙散等，或误作寒湿用五苓散、真武汤等，或误作肾虚用六味地黄汤、八味肾气丸等，致使湿热向血分深入，病位由膀胱及肾或子宫。28下焦血分湿热的表现有，小便不利、尿短而黄、或尿血、腰酸腰痛、下肢浮肿、皮肤搔痒、或皮肤溃烂、月经不调、或闭经、舌质紫暗、舌苔黄腻、脉弦细数等。可见于现代医学的慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症、肾癌、子宫肌瘤、宫颈癌、脉管炎等。29治疗应清利湿热、活血化瘀，选方用猪苓汤合黄芩滑石汤，或用大黄蛰虫丸、当归芍药散等，猪苓汤源自《伤寒论》，黄芩滑石汤源自《温病条辨》，大黄蛰虫丸源自《金匮要略》。30病案举例：1、血小板减少性紫癜关某，男，45岁，2002年5月初诊。患者于1990年开始出现鼻衄、齿衄、皮下紫斑、甚至尿血，在某大医院确诊为血小板减少性紫癜，给予激素治疗，病情稳定2年，至1994年病情加重而行脾切除手术，术后病情又稳定2年，至1996年再反复出血，西医选用免疫调节剂，同时也服中药补脾补肾补气补血治疗，病情时轻时重，至2000年使用丙种球蛋白治疗，用则有效，停则出血，所以患者必须长期住院，每周静脉点滴丙种球蛋白2次，以维持血小板水平。诊见：鼻衄、齿衄、皮下紫斑、尿血等，面色黄而晦滞，口粘口苦，口干不多饮，食后脘腹饱胀，大便不爽，尿黄而短，舌体胖大苔薄黄，脉寸滑尺沉。31证属湿热互结气血分，以血分为主。治以清利湿热，活血化瘀。方拟甘露消毒丹合大黄蛰虫丸。处方：白蔻仁、广藿香、黄芩、连翘、浙贝母、射干各10ｇ，茵陈、滑石、土茯苓各15ｇ，石菖蒲、薄荷各6ｇ。另服大黄蛰虫丸6ｇ，每天2次。服用1周后，停用丙种球蛋白，而血小板不下降，出血止。再服用1月，患者出院，后在门诊按上述方药加减治疗年余，病情稳定。32按：患者患病时只有30多岁，年轻力壮，应为实证。虽患病10余年，有内虚的一面，但结合临床症状，辨证是实证为主，兼有内虚。实证为邪盛，何邪为患？审症求因，结合地域属岭南湿热邪气最广，辨为湿热蕴结气血，以血分为主，以中下焦为主。前医用大剂补药，只见其虚，不见邪实，过早用补，不但无益，反而碍邪，致使湿热由气分深入血分而难治。本案以甘露消毒丹祛其气分之湿热，大黄蛰虫丸祛其血分之湿热，并活血化瘀。因大黄蛰虫丸中有大黄、桃仁、加上能入血分的虫类药，所以能祛血分湿热。33病案举例：2、支气管哮喘与糖尿病梁某，男，58岁，工人，患支气管哮喘10余年，糖尿病、高脂血症5年，哮喘常发作，一两个月发作一次，已服降糖药，但血糖不稳定，空腹血糖15mmol/L，症见：咳嗽气喘、咳痰、痰白而多，面红、汗多，汗出而粘、纳可、大便粘滞不爽、尿黄、舌质紫暗、舌苔黄腻、脉滑数。34中医辨证：痰阻气滞、湿热夹瘀。治疗：黄连温胆汤合千金苇茎汤加味。黄连3枳实10竹茹10陈皮6

法半夏10茯苓10甘草5杏仁10

厚朴10黄芩10薏苡仁30芦根15

桃仁20葶苈子15大枣10浙贝母10

上方加减治疗4月余，症状缓解，基本上不喘，血糖稳定，空腹7mmol/L左右，二便正常。35病案举例：3、便秘陈某某，女，50岁，某高校教师。患便秘10余年，西医检查为降结肠盘曲，咨询专家不建议手术治疗，曾多次服用中药，除当时有效外，停药后便秘如故。症见：无便意、2—3日用开塞露解一次大便，不用开塞露一周都无便意，非常痛苦，几天不解大便，则有腹胀，食欲正常，小便正常，月经不调，量少有血块，经期少腹胀痛，舌质紫暗，有瘀斑，舌苔黄腻。36中医辨证：湿热夹瘀，肠腑气滞。治疗：黄连温胆汤合茵陈蒿汤加味。黄连3枳实10竹茹10陈皮6

法半夏10茯苓10甘草5杏仁10

厚朴10黄芩10薏苡仁30茵陈15

栀子10大黄10赤芍15当归10

上方加减治疗2月余，大便基本通畅，停药后曾有反复，又在此方基础上加减治疗，大便正常。37三病案比较：1、第一案有手术史、有出血症状，但舌象瘀血不明显，而第二、第三案没有明显出血、没有手术史，但舌质都瘀紫。2、第一案用甘露消毒丹加味，配合大黄蛰虫丸清血分湿热，而第二、第二案用黄连温胆汤加味，配合苇茎汤、茵陈蒿汤清血分湿热。383、小结血分湿热一证，古代文献较少提到，现代中医亦多不重视。本人是受老师伍炳彩教授的指点，伍老师经常对本人提及血分湿热，而且还讲过血分湿热的临床治验，伍老师也发表过这方面的论文，见“试析《金匮要略》对血分湿热的论述及与气分湿热之异同”一文。39本人在临床上，比较注重清除湿热，许多疑难病从血分湿热论治，也收到了较好的临床疗效，如慢性肝炎、肝硬化、特发性血小板减少性紫癜、子宫肌瘤、肾病综合症等。然而，这些只是本人对血分湿热的一点粗浅体会，希望抛砖引玉，能得到同道们的批评指正。附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹