儿科危重症病人复苏后稳定与转运

儿科危重症病人复苏后

稳定与转运

广西壮族自治区妇幼保健院、儿童医院复苏后稳定及转运的目的保护脑功能预防继发性器官损伤寻找和治疗病因使病人在最佳生理状态下转运到三级医院ICU

主要内容

.稳定.第二次转运(医院间）.常用的设备及药物预见婴儿和儿童心跳呼吸停止

儿科心跳呼吸停止很少是突发事件，（只有突然发现，没有突然发生）。往往是呼吸和循环功能进行性恶化导致的终末结果。

各种原因呼吸衰竭休克

心肺衰竭死亡循环恢复神经损害神经功能恢复

一、一般监护经常评估心肺功能：1）评估呼吸功能通气良好的体征:两侧胸廓运动好、呼吸音对称、无鼻扇或呼吸困难症状。通气不良的体征：两侧胸廓运动弱或不对称、两肺呼吸音降低或不对称、鼻扇、胸廓矛盾运动、呼吸费力。测定动脉血气分析和通过经皮血氧测定，能持续监测氧合状况。2）心电图持续监测心率和心律3）评估周围循环及终末器官灌注包括皮肤温度、毛细血管再充盈、远端脉搏搏动情况、意识状态及尿量4）监测血压使用动脉内置管直接测定血压、或者自动血压监测装置间接测定血压；稳定前至少每5分钟评估一次，稳定后每15分钟评估一次5）神经系统检查有无颅内压增高或惊厥征象一般监护供给高浓度湿化氧气实验室评估（血电解质、血糖、血红蛋白、血气分析）静脉穿刺留置两根大号的血管套管针婴儿和儿童最初维持液量计算24小时生理补液总量每小时生理补液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg/d×wt4ml/kg/h×wt~20kg1000ml/d+50ml/kg/d×(wt-10)4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×(wt-10)＞20kg1500ml/d+20ml/kg/d×(wt-20)4ml/kg/h×10+

2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(wt-20)

一般监护

留置鼻胃管寻找导致心跳呼吸停止的病因注意保持核心温度

二、器官衰竭病人特殊监护

对患儿进行各脏器功能评估，生理功能监测和多脏器功能衰竭的处理。另外要了解患者既往史（过敏史/疾病史/用药史/预防接种史）

器官衰竭病人特殊监护（一）呼吸系统呼吸衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果，对于任何有可能发生呼吸或心血管功能恶化的患儿，都有选择性插管的指征。复苏后所有患儿都必须供氧，直到通过测定证实氧合满意为止。需要气管插管和机械通气的患儿务必评估插管位置是否正确并固定。气管插管器械通气的病人情况恶化考虑(DOPE)DisplacedtubeObstructedtubePneumothoraxEquipment呼吸机初始参数设定O2100%RR婴儿：20~30次/分VT

6ml儿童：16~20次/分Ti

0.6~1.0s青少年：8~12次/分PIP20~35cmH2

OPEEP2~5

cmH2O

插管后通气及氧合评估

最初机械通气10~15分钟后检查动脉血气分析非侵入性监测装置可持续对氧合、通气进行评估，但低体温、外周灌注差、插管阻塞或移位时，监测结果不准确观察病人是否烦躁、青紫、呼吸音降低、胸廓运动、心动过速（二）心血管系统循环衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果需频繁或持续的临床评估以发现是否存在休克和心输出量减低体循环灌注不足：CRT延长远端脉搏减弱神志改变四肢冷心动过速尿量减少低血压

反映循环功能状况的实验室评估：动脉血气分析、血清电解质、乳酸、血糖、血钙、尿素氮、肌酐

（三）中枢神经系统中枢神经系统功能不全可能是心跳呼吸骤停的病因或结果评估包括瞳孔大小和对光反应，自主运动和对疼痛刺激的反应，服从指令的能力，意识水平的变化（Awake；responsivetoVoice；responsivetoPainful；Unresponsive）（四）肾脏系统肾前原因、体循环灌注不足、肾缺血损害或者这些因素的结合，可导致尿量减少（每小时＜1ml/kg）应尽快确定基础血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。（五）胃肠系统如果患儿肠鸣音消失、腹胀或需要机械通气，应插入鼻胃管或口胃管，以防止或治疗胃扩张。第二次转运（医院间）儿科转运系统每个三级医院的监护中心都应该有一个有组织的儿科转运系统。1.转运方式:当地救护车、移动ICU救护车或直升飞机2.转运队伍:接受过BLS和PALS培训的儿科医务人员（包括医生护士）

3.转运预检:没有特殊标准决定是否需要儿科重症监护转运队伍，但一般标准包括（①预计病人需要入接受医院的PICU；②有呼吸道症状的患儿，在一个小时内症状可能恶化；③患儿在最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复）4.预先准备：①三级儿科监护中心名单和电话号码列表②儿科转运系统列表③供给儿科病人使用的设备和物品，加上标准的EMS设备④受过培训和具备儿科监护经验的人员⑤行政管理方案5.即刻准备：①复印病人所有的病历及X线影响资料②获得转运许可③固定好静脉通路和气管插管④固定颈椎及骨折部位⑤如有指征则备好血制品⑥提供实验室电话号码，以便查询未知的实验结果6.联络：转出医院的医务人员（医生和护士）与接受医院的医务人员通话联系，内容包括患儿病史、生命体征、液体复苏情况及辅助检查。转运队伍到达时应床头交接。7.转运后随访：在转运完成后，就患儿的病情及预后信息，两医院相互反馈，双方间的信息反馈对于改进转运小组和转出单位的工作是必要时常用的设备及药物设备1.救护车及救护设备：稳定的电源，充足的氧源，监护仪，除颤仪，转运呼吸机，吸引器，婴儿床，暖箱2.急救箱：不同型号的喉镜，气管导管，管芯，吸痰管，气囊、面罩、体温表常用的设备及药物药物肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、米力农、盐酸纳洛酮、阿托品、氢化可的松、咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、灭菌注射用水、0.9%氯化钠、乳酸林格氏液、10%氯化钾、10%氯化钠、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E小结呼吸衰竭快速评估：呼吸频率、作功、通气不足、肤色全面评估休克快速评估：心率、血压、体循环灌注:脉搏、皮肤、脑（精神反应）及肾脏（尿量）做全面评估完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应措施威胁生命情况的症状包括：Airway:完全或严重气道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明显费力，呼吸减慢。Circulation:不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过缓。Disability:无反应，意识障碍Exposure:严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现的瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀组织器官功能判断呼吸、心血管、脑神经等病理生理分析内环境情况分析酸碱紊乱/水电解质失衡判断与分析如何器官功能支持与纠正内环境紊乱？人工气道与呼吸机支持血管活性或正性肌力药物液体复苏/扩容如何纠正酸中毒和电解质紊乱？量、浓度、速度谢谢“不抛弃”的是医者心中良知，“不放弃”的是患儿生的权利。附录资料：不需要的自行删除胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷