不明原因消化道出血

不明原因的消化道出血诊治流程中南大学湘雅二院ContentsOGIB的概念1OGIB出血病灶不易发现的因素2OGIB病因与部位34OGIB的诊断方法及流程5OGIB的治疗不明原因消化道出血（ObsucreGasrointestinalBleeding，OGIB）概念：

是指经过常规消化内镜检查（胃镜、结肠镜）和X线小肠钡餐检查或小肠CT不能明确病因的持续或反复的发作的消化道出血。占消化道出血的3%~5%。OGIB分类：隐性出血：反复发作的缺铁性贫血或大便隐血实验（+）。显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见的出血。

不明原因消化道出血的概念导致常规检查不能明确出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎症、机械损伤、血管、肿瘤、全身疾病及邻近器官病变等因素,导致对其诊断的困难;病变可能位于内镜难以达到的部位,如Treitz韧带远端、空肠及回肠近段的血管畸形、肿瘤、胆道出血、克罗恩病及憩室等;除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显；在内镜检查时可能发现不止一处的出血;导致常规检查不能明确出血病灶的因素缺乏内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶已停止出血，难以发现或易被忽略；临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。OGIB病因与其他病史（一）上消化道来源：1.食管/胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎/溃疡/吻合口溃疡/食管贲门粘膜撕裂症，卓-艾综合症，输入袢残端溃疡/糜烂，食管/胃/十二指肠静脉曲张，Dieulafoy病变（杜氏溃疡），胃窦血管扩张，门脉高压性胃病等。2.小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，Meckel憩室，Crohn病等。（二）下消化道来源1.结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他肠炎，感染（寄生虫感染如钩虫等、结核性小肠结肠炎、阿米巴病、巨细胞病毒等）2.直肠：肛裂、痔疮（三）任何胃肠道来源肿瘤（尤其小肠），血管扩张/血管发育不良，口服药物引起的出血（如NSAID，抗凝剂），血管炎/血管瘤，主动脉肠瘘，其他肿瘤（淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛细血管扩张，淀粉样变性病，肝肾等脏器衰竭，放射引起的粘膜损伤......（四）肠道外来源胆道出血，胰腺出血等：经胆管或胰腺管流入肠道。OGIB病因与年龄

年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定的意义：<40岁的患者:多见于小肠肿瘤如小肠淋巴瘤、类癌、小肠（Meckel）憩室、Dieulafoy病（胃粘膜下恒径动脉畸形引起的出血）、遗传性息肉病、克罗恩病、肠型过敏性紫癜或复合型过敏型紫癜等。>40岁的患者:见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概占40%）、慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃疡、大的食管裂孔疝囊内糜烂（Cameron糜烂）、抗凝药物以及其他少见的病因，如主动脉肠瘘、胰源性出血、胆道出血、淀粉样变性等。OGIB与病变的部位整个消化道均可发生OGIB，有经验医师仔细的重复检查是必要的。小肠和肠外来源的OGIB（如胰胆管）是内镜难以到达的部位，这些“特殊部位”的病变常成为OGIB的病因。2000年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠OGIB的疾病谱有了新的经验和认识。OGIB与病变的部位有文献报道，最常见引起OGIB的小肠出血是肿瘤和血管病变，它们的发生率与年龄相关，在30-50岁的患者中肿瘤是最常见，小于30岁患者Meckel憩室最常见，老年人血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占5-10％，可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭等肠外疾病所致的OGIB

一些较少见的OGIB病因可来源于胃肠道外，使诊断非常困难。胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张出血（胃、小肠和结肠）等。胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡或瘘引起出血。急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有12-57％致死率，血管造影是诊断的金标准，而增强CT扫描和彩色超声检查是辅助的检查手段。肠外疾病所致的OGIB肝胆疾病：胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤（逆行胰胆管造影、腹腔镜、胆囊切除术、经皮肝穿剌胆道造影、活检、经颈静脉肝内门体分流术等）后出现上消化道出血者，均应考虑胆道出血的可能性。罕见的OGIB出血病因：如遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler病）、肠道淀粉样变性等。肠外疾病所致的OGIBOGIB的诊断流程不明原因消化道出血隐形出血显性出血大出血重复常规胃肠镜+-血管造影小肠CT、小肠镜、胶囊内镜按病因处理按病因处理随访；外科或术中胃肠镜；重复检查+++--1.支持治疗：尤其是急性大出血患者，首先根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况适当补液及输血治疗，创造条件进行病因诊断。2.药物治疗：病变部位不明、病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗、血管栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。

如：生长抑素及其类似物OGIB的治疗

3.内镜下治疗4.血管造影下栓塞等治疗：主要用于OGIB急性大出血5.病因治疗：一旦病因明确，即针对病因进行治疗。OGIB的治疗

ThankYou!CompanyLogo附录资料：不需要的可以自行删除急性中毒的救治中毒的定义中毒（poisoning）：化学物质作用人体造成全身性损害，称之为中毒分为：急性中毒和慢性中毒毒物来源中毒的救治特点多数中毒临床表现类似于其他系统疾病，临床检验直接提示中毒为数不多。中毒的治疗，除去病因治疗以外，多数情况下实行综合、对症、支持治疗。急性中毒的治疗，反映急救医学的特点。中毒患者的体检要点针对性体检，明确与中毒相关体征：1、皮肤黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神经功能5、消化功能6、急性肾功能衰竭7、血液系统8、瞳孔变化中毒患者的处理要点应高度重视生命特征的变化及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾，及时处理并联系相关专科会诊，选择最佳的救治方案交代病情认真、准确，并及时准确记录。中毒患者病情危重的指标中枢神经系统抑制肺水肿严重的心律失常心脏骤停严重缺氧（紫绀）急性溶血性贫血，血红蛋白尿急性肾衰竭中毒性脑病急救处理措施1、终止接触毒物2、加强生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、导泻、洗胃4、促进已吸收毒物的排泄

血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换5、特殊解毒剂6、对症支持治疗呼吸支持、循环支持、抗生素、高压氧疗洗胃一般主张在服毒后6小时之内洗胃。近年来研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒药物。洗胃的过程应注意并发症的发生，可能对病人的预后产生一定的影响。并发症：食管破裂、吸入性肺炎、脂质性肺炎血液净化用于中毒抢救的指证严重中毒，内科保守治疗无效，病情进行性恶化重度中毒导致脑功能障碍、呼吸功能障碍主要脏器功能不全药物、毒物正常排泄途径受损产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液净化的禁忌症严重感染严重贫血严重心功能不全严重出血倾向严重高血压有机磷中毒救治的若干问题急性有机磷中毒（AOPP）的救治中热点：中间综合征（IMS）

临床上口服中毒患者中，IMS发生率为20%，临床表现多样性，严重者常需机械通气治疗。目前认为有机磷诱导的肌病参与了IMS的发生，两者因果关系尚难以确定。

IMS发病机制可能包括：遗传因素、解毒药物用量不足等等有机磷中毒的药物治疗（一）在AOPP中毒早期，及时足量的使用阿托品可解除中枢抑制，为洗胃、复能剂的应用争取时间。原则上，复能剂应用足量后，阿托品应适量减量。阿托品化后维持治疗，直至ChE恢复60%以上，阿托品逐渐减量。长托宁不同于阿托品，对胆碱能受体（M受体）亚型有选择性阻断作用，比阿托品的毒副作用小，有效剂量小，持续作用时间长。长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率加快作为判断疗效的指标有机磷中毒的药物治疗（二）AOPP复能剂常用药物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推荐：先予氯解磷定30mg/kg的负荷剂量，然后以每小时8mg/kg的速度静脉持续用药。AOPP产生的磷酰化胆碱酯酶“老化”（脱烷基反应），时间为24~36小时，所以复能剂应在48小时之内使用。AOPP部分研究进展基础研究显示：丁酰胆碱酯酶（BChE）、对氧磷酶（PonE）是机体内参与有机磷解毒的羧基酯酶。BChE有间接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明该羧基酯酶的基因多态性与接触有机磷的敏感性有关。谷胱甘肽硫转移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物标志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯对人畜属于中等度毒物，人口服致死量约为3g（50mg/kg），也有口服1g致死的报道中毒机制尚不完全清楚，一般认为百草枯是一种电子受体，中毒产生超氧自由基，化学级联反应消耗大量的氧化还原物质，脂质过氧化导致肺纤维化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：胶原酶活性激活与上皮细胞的死亡参与肺纤维化过程。尽管大量研究百草枯中毒机制和潜在的有效治疗，如今只有早期胃肠道清除毒物的措施和一些支持治疗得到认可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃碱性液体洗胃效果较佳血液净化治疗肺移植手术近年来主张后期肺移植百草枯中毒预后的有关因素：1服毒量2是否空腹3白细胞计数wbc>10×109/L或N>85%4肾功能5肺损害CO中毒救治的若干问题（一）典型的临床表现：头痛、头晕、肌无力以及意识障碍，有3%~13%的病人以昏迷为初始表现。CO中毒时，神经系统的体检常有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等神经症状及体征。COHb对于疑似CO中毒病例有较大的诊断价值（诊断时间性），对吸烟和非吸烟患者，COHb浓度分别大于10%和6%应考虑CO中毒。CO中毒迟发性脑病的临床特点：部分患者经过积极治疗，意识恢复后，经过2~60天的“假愈期”，突然又出现意识障碍、锥体外系或锥体系为主的脑病变，称为CO中毒迟发性脑病。迟发性脑病的发病机制尚不完全清楚。迟发性脑病的发生与CO中毒程度不成比例。CO中毒救治的若干问题（二）治疗：高压氧疗（HBO）CO中毒发生6小时之内，尤其是对儿童、怀孕妇女、有神经-精神症状患者、有心肺异常变化的患者应尽早进行高压氧疗。

重复的高压氧疗，是否能减轻患者的神经系统并发症，目前没有很好的随机对照证明。CO中毒救治的若干问题（三）精神类药物中毒的救治若干问题（一）药物的分类：1苯二氮卓类BZD2巴比妥类3非巴比妥类/非BZD4吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）药理/中毒机制：BZD增强GABA，