急性呼吸-窘迫综合征

第六节急性呼吸

窘迫综合征

第十三章呼吸困难主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变第一次世界大战Pasteur

创伤相关大片肺不张第二次世界大战Brewer

创伤性湿肺

1964年Ashbaugh

成人呼吸窘迫综合征

（AdultRespiratoryDistressSyndrom）

1994年欧美ARDS会议

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并非仅发生于成人，儿童也可发生，“A”由“Adult”改为“Acute”急性肺损伤

AcuteLungInjury（ALI）

是ARDS的早期阶段强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程

ALI/ARDS发病危险因素直接因素间接因素严重肺部感染败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克肺或胸部挫伤大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤

ARDS

水肿Text肺损伤主要病理特征

1.肺广泛充血水肿

2.肺泡内透明膜形成直接损伤+间接炎症反应肺毛细血管内皮细胞+肺泡上皮细胞损伤血管通透性增加肺泡渗出富含蛋白质的液体

肺水肿

透明膜形成

呼吸窘迫

概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）

ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病理生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿临床特点（一）临床表现

1．早期为原发病的临床表现

2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据（一）X线胸片双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，呈弥漫性肺浸润影“磨玻璃样改变”、“白肺”（二）CT改变斑片状浸润阴影、呈磨玻璃样密度及实变密度多分布在肺野外围部，呈现“重力依赖现象”（三）肺活检和支气管肺泡灌洗

CT引导下肺活检技术

诊断与鉴别诊断(1)存在诱因急性进行性呼吸窘迫

氧合指数(PaO2/FiO2)≤200

(ARDS)

肺动脉楔压≤18mmHg

X线胸片显示双肺均有斑片状阴影

PaO2/FiO2≤300且满足上述其他标准,可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准吸氧浓度动脉血氧分压ARDS与心源性肺水肿鉴别要点心源性肺水肿急性呼吸窘迫综合征基础疾病引起左心衰竭的疾病严重创伤、感染等原发疾病病理基础压力性肺水肿渗透性肺水肿、多见透明膜呼吸功能影响较轻很重，极度呼吸困难，窘迫发病急剧，不能平卧与体位关系不大咳痰粉红色泡沫样痰早期可无痰、晚期可有血水样痰体征双肺大量湿罗音、肺底部湿罗音广泛、高调爆裂音X线胸片双肺门蝶翼样阴影发病24h后全肺呈磨玻璃样“白肺”血气改变多为轻度低氧血症，吸氧明显改善进行性低氧血症，高FiO2，亦难纠正治疗反应强心、利尿、血管扩张剂反应好反应差肺毛细血管楔压升高正常或降低预后较好差治疗

机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治疗谢谢ARDS的治疗:(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;(2)积极治疗原发病；(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生;近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。

1.机械通气

机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。

A.无创性通气:

轻度或者早期ARDS患者如神志清楚，能主动配合，气道分泌物不多，血流动力学稳定者可试用无创性通气;B.气管插管或者切开:

严重缺氧或者气体交换情况无改善，神志状况显示恶化趋势即应及早选择呼气末气道正压（PEEP）(1)可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；(2)增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；(3)同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流。

*应用PEEP应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减少实际的组织氧运输;**PEEP先从低水平3～5cmH2O开始,逐渐增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%时的PEEP

水平，一般不宜超过15cmH2O。

2.

维持适当液体平衡，改善血流动力学

(1)每天液量＜2000ml,出入液体量轻度负平衡（每天--500ml～1000ml左右);

(2)应仔细观察病人循环和血压、尿量、动脉血pH

及精神状态来评估补液量；

(3)漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在14～16cmH2O;(4)胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者糖皮质激素和其他抗炎药物

(1)糖皮质激素不能改善ARDS预后,反增加感染,ARDS应用激素仍无一致意见;(2)ARDS纤维化期可足量和短疗程使用，如氢考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。

附录资料：不需要的可以自行删除大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用三、多肽类抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.仅对G-杆菌作用强大，尤其绿脓杆菌为窄谱杀菌剂2.抗菌机理：增加胞浆膜的通透性3.少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染4.毒性大：

肾毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反应