护理评估第四章7、8、9、10节

第七节水肿第1页，共78页。提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？人体重量的60%为体液，体液分：细胞内液（40%）：细胞内进行各种生化反应。

15%组织间液细胞外液（20%） 5%血浆(是内环境中最活跃部分)第2页，共78页。

水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分全身性与局部性不包括内脏器官局部水肿不包括体腔内“积液”

水肿定义第3页，共78页。水肿发生机制第4页，共78页。产生水肿的主要因素有：①钠、水潴留：继发性醛固酮增多症②毛细血管静水压升高：右心衰③毛细血管通透性增高：急性肾炎④血浆胶体渗透压降低：肾病综合征⑤淋巴回流受阻：静脉栓塞水肿发生机制第5页，共78页。凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。非凹陷性水肿：指压后无凹陷。隐形水肿：组织间隙内液体集聚量较少，检查时不易发现。显性水肿：组织间隙内液体集聚量较多，外观和指压凹陷明显。水肿第6页，共78页。水肿第7页，共78页。水肿非凹陷性水肿第8页，共78页。1、全身性水肿心源性水肿首发于身体下垂部分多见于右心衰竭肾源性水肿晨起眼睑与颜面水肿各型肾炎肝源性水肿腹水为主要表现肝功能失代偿期营养不良性水肿全身性，体位性低蛋白血症其他水肿粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿（二）临床特点第9页，共78页。心源性水肿第10页，共78页。心源性水肿第11页，共78页。肾源性水肿第12页，共78页。肝源性水肿第13页，共78页。黏液性水肿第14页，共78页。2．局部水肿

由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿等。（二）临床特点第15页，共78页。水肿程度：

轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。

中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。

重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。水肿第16页，共78页。伴随症状1.静脉怒张、肝脾肿大常提示心源性水肿2.黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水肿3.蛋白尿、血尿、高血压常提示肾源性水肿第17页，共78页。问诊要点1.出现时间、急缓、部位、特征2.既往史:心、肝、肾病史3.与药物、饮食、月经、妊娠关系第18页，共78页。二、护理诊断

1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。水肿第19页，共78页。1、水肿的概念2、产生水肿的主要因素3、心源性、肾源性、肝源性水肿的特点课后小结第20页，共78页。第八节恶心和呕吐第21页，共78页。恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐的先兆定义第22页，共78页。病因和发生机制呕吐中枢中枢神经系统内脏末梢神经神经系统全身性疾病中毒药物精神因素消化道内耳前庭其他胃、小肠、膈肌、腹肌胃贲门开放幽门收缩腹肌收缩膈肌下降第23页，共78页。（一）反射性呕吐

(1)消化系统疾病：

①口咽部；②胃肠道疾病③肝、胆、胰腺疾病

④腹膜及肠系膜疾病

（2）前庭功能障碍：如迷路炎、晕动病

(3)其他：心衰、尿路结石、青光眼等。第24页，共78页。（一）中枢性呕吐

中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐常见于下列原因：

第25页，共78页。中枢性呕吐1、神经系统疾病

颅内感染颅内血管疾病

颅脑外伤颅内占位性病变2、全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症3、中毒：CO、有机磷、乙醇4、药物：洋地黄、抗癌药物。5、精神因素：癔症、神经性厌食第26页，共78页。颅内高压或脑膜刺激征呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性消化道梗阻呕吐物的性状与梗阻部位有关临床特点反射性呕吐呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止精神因素进食中或餐后发生，呕吐前多无恶心第27页，共78页。不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质幽门梗阻呕吐物含宿食，量大，次数不多高位肠梗阻呕吐物含胆汁，量大且频繁低位肠梗阻呕吐物可有粪臭味，量不多第28页，共78页。伴随症状1、呕吐伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、中毒2、喷射性呕吐伴头痛：颅内高压症或青光眼3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、发热、寒战：急性胆囊炎第29页，共78页。问诊要点起病情况病因诱因、缓急、过去史、月经史呕吐的时间、呕吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含胆汁、量发作诱因体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状剧烈头痛高热、意识障碍剧烈腹痛贫血、浮肿、尿异常腹泻加重缓解因素诊治情况

第30页，共78页。常见护理诊断体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关营养失调：低于机体需要量：与频繁呕吐和食物摄入不足有关潜在并发症：窒息

第31页，共78页。

呕血

hematemesis第32页，共78页。第33页，共78页。定义是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别第34页，共78页。

病因一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：第35页，共78页。

病因二、血液系统疾病：再障、白血病三、其他感染性疾病结缔组织病败血症尿毒症第36页，共78页。常见原因1、消化性溃疡（最常见）2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌第37页，共78页。胃溃疡第38页，共78页。胃癌第39页，共78页。食管静脉曲张第40页，共78页。临床表现呕血与黑便1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、呕出血的颜色及性状：

量的多少、停留时间、部位

血红蛋白+胃酸→酸化正铁血红蛋白黑便第41页，共78页。呕血与咯血的鉴别:第42页，共78页。临床表现失血性周围循环障碍：不仅仅和出血的量相关10-15%20%以上30%以上血液学改变：1-2天其他：氮质血症、发热第43页，共78页。伴随症状上腹痛：

中青年、周期性、节律性——消化性溃疡

老年、无规律性、消瘦、贫血——胃癌肝脾肿大：

脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP明显升高——肝癌第44页，共78页。伴随症状黄疸（Juandice）：

寒战、发热、腹痛、呕血——肝胆疾病发热、皮肤出血倾向——感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等第45页，共78页。问诊要点确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：患者的一般情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等第46页，共78页。常见护理诊断外周组织灌注无效与上消化道出血所致血容量不足有关。活动无耐力与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。恐惧与大量呕血和黑便有关。潜在并发症：休克第47页，共78页。

便血

hematochezia第48页，共78页。定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。第49页，共78页。病因上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾病：

小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等第50页，共78页。临床表现便血的颜色：部位、量、速度、停留时间下消化道：量多→鲜红；时间长→暗红色色鲜红、粪便表面或便后——肛门肛管上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物→硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油——柏油便

动物血、猪肝——黑色，但隐血阳性铋剂、铁剂、炭粉、中药——黑色，但隐血阴性第51页，共78页。临床表现便血与粪便的关系上消化道小肠结肠直肠肛门、肛管血液与粪便完全混合血液与粪便部分混合血液与粪便附着于表面第52页，共78页。隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物→硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊的腥臭味，提示急性出血性坏死性肠炎。便血颜色第53页，共78页。伴随症状腹痛：

腹痛呈周期性节律性，出血后减轻——消化性溃疡腹痛、黄疸、便血——肝胆道出血腹痛便血或脓血便，便后减轻——痢疾、溃结里急后重：tenesmus

痢疾、直肠炎、直肠癌第54页，共78页。伴随症状发热：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血——传染性疾病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛细血管扩张——遗传性毛细血管扩张

腹部肿块：结肠癌、肠结核第55页，共78页。问诊要点便血的诱因和病因：便血的颜色及其与大便的关系：便血的量：伴随的症状：患者的一般情况：过去史：第56页，共78页。课堂小结呕血与便血的特点呕血与咯血的鉴别呕血出血量第57页，共78页。一、填空题

1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血

量_____；出现黑粪提示出血量____；呕血提示胃内积血量_____

。2、上消化道出血最常见病因_____。练习第58页，共78页。二、选择题

1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100～200mL

B、250～300ml

C、300～350ml

D、400～500ml

2、某患者，男，50岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，自觉

头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/

分。其出血量估计至少：

A、<300ml

B、300～500ml

C、800～1000ml

D、>1000ml

练习第59页，共78页。第十节

黄疸第60页，共78页。定义黄疸(jaundice):是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸

正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.13.4(μmol/L)第61页，共78页。第62页，共78页。一、病因与发生机制（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸第63页，共78页。胆红素的正常代谢UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出第64页，共78页。1.基本原因：红细胞破坏过多2.溶血性黄疸的发生机制3.溶血性黄疸的常见病因

-先天性溶血性贫血-获得性溶血性贫血（二）溶血性黄疸第65页，共78页。溶血性黄疸发生机制增多增多增多UCBCB不变第66页，共78页。1.基本原因：肝细胞受损2.肝细胞性黄疸的发生机制3.肝细胞性黄疸的常见病因

（二）肝细胞性黄疸

第67页，共78页。减少增多UCBCB增多肝细胞性黄疸发生机制第68页，共78页。1.基本原因：胆汁排出受阻2.胆汁淤积性黄疸的发生机制3.胆汁淤积性的常见病因肝内梗阻肝外梗阻（三）胆汁淤积性黄疸第69页，共78页。胆汁淤积性黄疸发生机制不变UCBCB增多第70页，共78页。二、临床表现(一)溶血性黄疸(二)肝细胞性黄疸(三)胆汁淤积性黄疸第71页，共78页。(一)溶血性黄疸

粪便浅柠檬黄色皮肤颜色