结核病临床诊治进展

结核病流行现状2014年：

960万人新发结核病,其中男性540万，女性320万，儿童100万。150万人死亡，其中110万人HIV阴性，40万人HIV阳性。

第一页，共70页。结核病流行现状WHO估算：我国2014年新发肺结核人数93万，次于印度（220万），印度尼西亚（100万），位于全球第三位，这是我国首次在22个全球结核病高负担国家中新发病例数的顺位下降。第二页，共70页。结核病流行现状2014年WHO估算全球新发MDR-TB病人48万，其中仅约26%（12.3万）的病例得到检测和报道。同时开始接受MDR-TB治疗的病例约11万。2012年MDR-TB队列的全球平均治疗成功率为50%。在MDR-TB检测、治疗上仍有巨大的缺口。第三页，共70页。2007-2008年全国结核病耐药基线调查：

初治涂阳肺结核总耐药率：35.16%，其中耐多药（MDR-TB）为5.71%。复治涂阳肺结核总耐药率：55.17%，其中MDR-TB为25.64%总的耐多药结核率:8.3%，每年新发MDR-TB患者12万例。占全球总数的1/4，位居全球第2位。总广泛耐药率（XDR-TB)为0.68%,其中初治患者为0.47%,复治患者为2.06%。第四页，共70页。结核病临床诊断进展第五页，共70页。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第六页，共70页。

一、结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断的重要依据之一，包括：涂片、培养一线、二线抗结核药物敏感试验（DST)第七页，共70页。

LED荧光显微镜发光二极管（LED）荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：1.价格低廉；2.且不需要暗室；3.使用非常方便；4.其阳性率较高；5.且需时缩短。2010年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜。第八页，共70页。显微镜观察药物敏感试验测定法显微镜观察药物敏感性测定法（microscopicobservationdrugsusceptibility,MODS）系集分枝杆菌培养、初步菌种鉴定和药物敏感性试验（DST）为于一体的新的快速诊断方法。2010年WHO将其作为非商业用的培养和DST新方法进行推荐。第九页，共70页。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第十页，共70页。

二、结核病影像学诊断熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进行有效的隔离、治疗有重要意义。结核病活动性判断通常依据痰涂片或痰培养检测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之前决定是否需要对患者进行抗结核治疗，主要取决于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较高的检查。第十一页，共70页。第十二页，共70页。第十三页，共70页。第十四页，共70页。CT在结核病中的应用薄层CT扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节（树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节）和空洞的多叶分布，以及较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。第十五页，共70页。MRI在结核病诊断中的应用脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。MRI是早期脊柱结核最有效的检查方法之一，可清晰显示病变部位组织机构，非常敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、轻微软组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病理特征的能力。第十六页，共70页。MRI在结核病诊断中的应用在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表现。

MRI能准确反映脊柱结核各期的病理改变，清楚地显示病变及邻近结构的受累情况。第十七页，共70页。MRI在结核病诊断中的应用MRI在结核性脑膜炎中能清晰显示结脑的部位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿；高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变，周围不伴水肿即结核球。MRI在渗出物、结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高于CT。第十八页，共70页。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第十九页，共70页。三、结核病免疫学诊断

2005年，美国CDC首次公布使用第一种γ-干扰素释放试验（IGRA）即QFT-G方法（QuantiFERONGoldTest）检测Mtb感染，此后美国FDA又批准了2种新IGRAs辅助诊断潜伏Mtb感染和活动性结核病，包括QFT-GIT（QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest）和T-Spot（theT-SPOT.TBtest）。近年来，IGRAs在诊断潜伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广第二十页，共70页。细胞免疫学诊断--IGRAs试验人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10两种小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌IFN-r浓度或效应T淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。第二十一页，共70页。细胞免疫学诊断--IGRAs试验由于效应T细胞存活时间短（6周左右），具有特异性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。特异性好：美国FDA数据：特异性97.1%（297/306）

国内临床数据：特异性94.1%（478/508）灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度95.6%（175/183）国内临床数据：灵敏度95.3%（624/655）快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。第二十二页，共70页。细胞免疫学诊断--IGRAs试验敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反应早于细菌学及影像学表现；无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结核的鉴别诊断；不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响（堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外）；受个体免疫功能低下影响小。第二十三页，共70页。应用IGRAs注意事项：IGRAs技术要求复杂，应严格按照操作程序进行；采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；采血量要求：2岁以下儿童2-3ml，其他患儿4-6ml，免疫低下/免疫抑制患者6-8ml；样本室温（15—25度）保存和运输，不得冷冻/冷藏；样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；1周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液淋巴细胞分离，大剂量免疫抑制剂使用，建议1-2周后在进行检测；运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响实验结果。第二十四页，共70页。

细胞免疫学诊断--IGRAs试验（1）用于LTBI诊断，但尚无充分依据支持其在中低收入国家使用；（2）IGRAs和TST均不能准确预测结核感染者发生结核病的风险；（3）IGRAs和TST均不能用于活动性结核病的诊断。第二十五页，共70页。T-SPOT阳性的意义结核中毒症状既往结核病史抗结核治疗史无病灶稳定病灶活动病灶临床诊断干预措施无无无无结核潜伏感染随访/高危人群预防治疗有无无无结核感染诊断性治疗无有/无有/无有/无陈旧性结核病随访观察有有/无有/无有/无结核复发？随访观察/诊断性治疗有/无有/无有/无有复发/新病例抗结核治疗有/无有/无有/无有/无有/无有/无NTM感染？菌型鉴定北京胸科医院，高孟秋，《γ-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读》中华结核和呼吸杂志，2014年10月第二十六页，共70页。结核病血清学诊断

血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进行诊断，该法快速廉价，易于操作，且避免了生物安全问题，用于结核病的辅助诊断已有近40年历史。2011年WHO结核病诊治报告建议：鉴于血清学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于肺结核和肺外结核病的诊断。第二十七页，共70页。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第二十八页，共70页。

（一）XpertMTB/RIF检测法XpertMTB/RIF技术是集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。全过程只需105min，自动化完成，无需生物安全需求。2010年12月，WHO批准了XpertMTB/RIF的应用。该技术也被WHO誉为结核病诊断中革命性的突破。第二十九页，共70页。XpertMTB/RIF检测法有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB的敏感性为30%--56.3%；在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%；在胃液的敏感性为68.8%，特异性为99.3%。适用于XPartMTB/RIF检测的临床标本包括痰、胃液、脑脊液、非呼吸道标本（淋巴结和其他组织），由于尚无在大便、尿、或血液标本中的诊断数据，不建议采用上述标本用于XPartMTB/RIF检测。

第三十页，共70页。XpertMTB/RIF检测法诊断胸膜结核以胸膜活检组织标本与传统分离培养结果作参考：XPartMTB/RIF检测的敏感度和特异性分别为85.5%(47/55)和97.2%（69/71）。以胸腔积液作为标本与传统分离培养结果作参考：

XPartMTB/RIF检测的敏感度和特异性分别为43.6%（24/55）和98.6%（70/71）。第三十一页，共70页。XpertMTB/RIF检测法诊断胸膜结核

XPartMTB/RIF法检测利福平药敏试验:以BACTECMGIT960系统的药敏试验结果为参考标准利福平耐药率及敏感符合率分别为90.9%(9/10)93.9%(31/33)结论：XPartMTB/RIF检测法与传统病原学检测方法比较，具有敏感度及特异度高、检出时间短的优势。

刘旭等发表中华结核和呼吸杂志2015年10月第38卷第10期第三十二页，共70页。

（二）分子线性探针测定法

2008年，分子线性探针测定法（LPA）已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精确度；而对于诊断INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断MDR-TB仅需24~48h，且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。第三十三页，共70页。

（三）基因芯片法基因芯片法：

可快速检测结核分支杆菌临床分离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，目前国内博奥试剂盒已广泛使用。第三十四页，共70页。

（四）恒温扩增检测技术1、RNA恒温扩增实时检测（simultaneousamplificationandtesting，SAT）是基于RNA恒温扩增技术发展起来的一项最新核酸检测技术，是国内自主专利技术。检测结果可作为区分死菌、活菌的依据，因此更利于用药后疗效的监测，以及对是否治愈进行判断。SAT整体耗时小于1.5h。第三十五页，共70页。（四）恒温扩增检测技术2、环介导等温扩增法（Loopmediatedisothermalamplification，LAMP）是一种手工核酸扩增技术。该技术直接扩增临床标本中的Mtb的DNA，扩增在等温条件下进行，不需要扩增仪，肉眼就可以观察结果，整个过程约需2h。2013年WHO将其推荐作为结核病诊断的新方法。第三十六页，共70页。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第三十七页，共70页。

五、介入学诊断一、EBUS-TBNA：支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术（endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）是一项集超声、支气管镜以及针吸活检相结合的新技术，使超声在胸部疾病的应用从体表扩大到肺内，将支气管镜探查范围延伸至气道壁外，可以用于探查纵隔、肺门、气管支气管周围肿大淋巴结及占位性病变，并经超声引导进行穿刺。第三十八页，共70页。EBUS-TBNA第三十九页，共70页。EBUS-TBNA第四十页，共70页。

第四十一页，共70页。五、介入学诊断二、胸腔镜活检：硬质胸腔镜（外科）：全麻、操作复杂半硬质胸腔镜（内科）：局麻镇痛、操作简单成功活检的确诊率两组相似（100%、94.3%，P=0.18），并发症发生率两组相似。诊断胸膜疾病尤其是常规胸腔积液检查无法确诊时，可以选择外科或内科胸腔镜，两者均有较高的确诊率。第四十二页，共70页。五、介入学诊断三、肠镜与腹腔镜：消化道结核病确诊依赖于肠镜活检和病理，其敏感性明显高于标准粪便样本分析（P<0.05）。内窥镜下超声引导穿刺活检术（EUS-FNA)：可用于比邻上消化道的纵隔和腹腔、腹膜后的占位性病变进行活检，其穿刺路径短，成功率高，可避免过多的剖腹手术。第四十三页，共70页。五、介入学诊断四、经皮细针穿刺检查：细针穿刺细胞学(FNAC)技术是一种微创、精准、便利、低风险的诊断方法，对肺结核和肺外结核的早期诊断和及早治疗有重要意义，其途径可为盲检、超声引导下或CT引导下进行。第四十四页，共70页。结核病临床诊断进展结核病的细菌学诊断结核病影像学诊断结核病免疫学诊断结核病分子生物学诊断结核病的介入诊断结核病病理学诊断第四十五页，共70页。六、结核病病理学诊断结核病具有特殊的病理学形态特点，如结核性肉芽肿结构，包括类上皮细胞、朗罕细胞以及干酪性坏死等，此外在标本中找到抗酸杆菌依然是结核病病理学诊断的重要依据，可与大多数感染性疾病及慢性炎症进行鉴别诊断。有人探索：EBUS-TBNA在肺结核诊断中的应用价值，发现病理学诊断可以确诊80%的结核病人，而细菌学只有46%阳性检出率。第四十六页，共70页。结核病临床治疗进展第四十七页，共70页。结核病临床治疗进展抗结核新药及新方案免疫治疗及治疗性疫苗介入治疗

外科治疗

耐药结核病的化学治疗抗结核药物肝损伤的治疗结核病合并HIV感染的治疗第四十八页，共70页。一、抗结核新药及新方案

抗结核新药：6类药物：已在临床试验阶段或上市。第四十九页，共70页。第五十页，共70页。抗结核新方案1、含氟喹诺酮类药物的超短化方案：2GfxHRZ3/2GfxHR3；2MfxHRZ3/2MfxHR3；2HRZE/4HR；治疗结束时治疗组痰菌阴转率为95%、98%和98%；随访2年复发率为15%、11%、和6%。近期疗效满意，远期疗效较差。第五十一页，共70页。抗结核新方案2、含利奈唑胺(Iinezolid)方案治疗耐药结核报道：34例采用含利奈唑胺(Iinezolid)方案治疗MDR-TB与XDR-TB结果：含利奈唑胺(Iinezolid)方案治疗组痰涂片阴转率（87.5%）明显高于对照组（56.3%），痰培养阴转率（83.3%）明显高于对照组（62.5%）。

第五十二页，共70页。抗结核新方案3、含氯法齐明方案治疗耐药结核病从12项研究总共3500例耐药结核病分析表明，接受氯法齐明治疗的患者中，治疗成功率为62%；江西省胸科医院报道：含氯法齐明方案治疗耐药结核病，成功率为78.5%。第五十三页，共70页。抗结核新方案结核性脑膜炎化疗方案：WHO建议:儿童结脑治疗方案为2HRZE/10HR有报道：6HRZE(合并HIV感染延长至9个月）治疗183例结脑儿童，治疗结束时：79例（42.9%）治愈；68例（36.9%）出现轻度后遗症；30例（16.3%）出现重度后遗症；7例死亡（3.8%），随访观察2年，失访29例，死亡8例，无1例复发。第五十四页，共70页。二、免疫治疗及治疗性疫苗BCG是广泛应用的结核病疫苗，其保护效力研究结果差异较大为0-80%，平均保护率为50%，这种差异与接种的疫苗制剂不同、各地区结核病流行水平及宿主免疫状态等有关，接种BCG并不能预防潜伏结核感染和结核病，但可以减少儿童脑膜炎和播撒性结核病的发生，在婴幼儿的保护效力分别为64%和78%。强化BCG接种不能改善其保护作用。急需开发更强保护效力的新疫苗。第五十五页，共70页。二、免疫治疗及治疗性疫苗

免疫治疗V7：免疫治疗在结核病的治疗中位于辅助地位，有效的免疫治疗联合化疗能使患者改善症状，加快痰菌阴转及病灶吸收，甚至缩短疗程。V7成分为母牛分枝杆菌，被国外公司制成口服制剂，其针剂为母牛分枝杆菌菌苗（微卡）。第五十六页，共70页。二、免疫治疗及治疗性疫苗治疗性疫苗：MVA85A疫苗:既不能降低婴幼儿结核分枝杆菌感染率，也不能降低婴幼儿结核病的发病率(共入组2797例婴幼儿，MVA85A组1399例，对照组1398例），该大样本2期临床研究结果使得MVA85A作为新型、有前途的结核病疫苗研究受到质疑。第五十七页，共70页。三、结核病介入治疗气管支气管结核介入治疗：2012年中华医学会结核病分会颁布《气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》，强调气管支气管结核治疗原则是在全身正规抗结核药物治疗基础上联合局部介入治疗，经支气管镜气道内局部给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法、气道内支架置入术等针对不同分型、分期而有所侧重。第五十八页，共70页。气管支气管结核的介入治疗

对于支气管结核引起的良性中心气道瘢痕狭窄首选球囊扩张术，必要时可选用冷冻术，慎选热消融术（针形激光刀、针形高频电刀均优于高频电凝、氩等离子体凝固），支架置入慎之，权衡利弊。第五十九页，共70页。肺结核介入治疗

对于耐药及空洞型肺结核在全身化疗的基础上配合经气道介入治疗是一种有效的辅助治疗手段，可提高空洞闭合率和痰菌阴转率；在影像学提示空洞引流支气管不通畅或为经支气管镜介入治疗禁忌征者，可给予经皮肺穿刺介入给药治疗。第六十页，共70页。四、结核病外科治疗手术适应症、手术时机、手术方式探讨：1、手术治疗不是DR-PTB最后的治疗手段。WHO认为术前有效治疗3个月，符合外科手术指证者，可以考虑手术治疗。病灶定点清除术可能是DR-PTB的有效治疗方法。2、术前的化疗时间与术后并发症发生有密切关系，耐药患者术后化疗时间根据术前用药情况决定，一般不少于18个月，确切的药敏结果是治疗成功的最好保障。第六十一页，共70页。四、结核病外科治疗3、血沉的高低不是脊柱结核手术与否的唯一判断标准，术前强化抗痨用药2周以上，术后系统用药18个月。4、脊柱结核患者彻底地病灶清除（传统病灶清除的基础上切除硬化骨、虫蚀空洞及骨桥）+内固定是必须的选择。5、截瘫出现即使超过3个月也不能放弃手术。6、建议脊柱结核手术采取个体化治疗方案。7、必须重视、普及骨关节结核的分枝杆菌菌种鉴定和耐药性检测。第六十二页，共70页。五、耐药结核病的化学治疗耐药结核病定义的修订，包括：1、单耐药结核病（monoresistance-tuberculosis,MR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种一线抗结核药物耐药的结核病。2、多耐药结核病（PDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的结核病。3、耐多药结核病（MDR-TB）：未变。4、广泛耐药结核病（XDR-TB）：未变。5、利福平耐药结核病（rifampicinresistance-tuberculosis,RR-TB）:是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病。第六十三页，共70页。RR-TB、MDR-TB、XDR-TB的疗效或转归定义为：（1）治愈：患者完成疗程且无治疗失败的证据，且在强化期结束后连续3次或以上痰培养阴性，每次间隔至少30天；（2）完成治疗：患者完成疗程且无治疗失败的证据，且在强化期结束后没有证据显示连续3次或以上痰培养阴性，每次间隔至少30天；（3）失败：患者由于以下原因需要终止治疗或永久性更改方案（更换2种以上药物），包括强化期（8个月）结束时痰菌不能阴转、痰菌阴转后在继续期痰菌又