(1.12)-08第八章社区健康管理第1节生活社区健康管理

第八章社区健康管理第一节生活社区健康管理第二节工作场所健康管理第三节学校健康管理社区是：

若干社会群体或社会组织聚集在某一个领域里所形成的一个生活上相互关联的大集体，是社会的基本构成单元，也是人们的主要生活场所。社区卫生服务中心承担着提供：

基本医疗保健服务的社会功能，为社区居民的防病治病需求提供服务，营造健康的生活环境，改善社区居民的健康水平和生活质量。1、生活社区的概念与特点2、生活社区卫生服务机构3、生活社区健康管理的内容1.1概念生活社区是聚集居住在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体，由若干家庭组成。一个成熟的生活社区具有政治、经济、文化、教育、卫生服务等多方面的功能，能够满足社区成员的多种需求。1.2特点

（1）有一定的地理区域；（2）有一定数量的居住人口；（3）居民之间有共同的意识和利益；（4）居民之间有较密切的社会交往。1、生活社区的概念与特点2、生活社区卫生服务机构3、生活社区健康管理的内容社区卫生服务中心的基本功能、

主要任务

社区协同和社会认同2.1社区卫生服务中心的基本功能社区卫生服务中心是为生活社区提供卫生服务的主体机构。社区卫生服务中心是公益性综合性的基层医疗卫生机构，承担着生活社区常见病和多发发病诊疗，基本公共卫生服务和健康管理等功能任务，是城乡医疗卫生服务体系的基础。2.2社区卫生服务中心的主要任务社区卫生服务中心的主要职责是：

提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，

向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症患者，并受区县及卫生健康行政部门委托，承担辖区内的公共卫生管理工作，负责对社区卫生服务的综合管理、技术指导等工作。2.3社区卫生服务中心的社区协同和社会认同社区卫生服务具有很强的社会性，需要积极争取民政、公安、教育、残疾人联合会、老龄工作委员会办公室等部门的支持，共同营造健康社区、和谐社区的目标。社区卫生服务中心开展工作需要社区各界和社区的支持和协同，也应当接受社会的监督，不断完善服务设施，改进服务流程，优化服务细节，提高服务质量和服务水平，为居民提高优质的服务。1、生活社区的概念与特点2、生活社区卫生服务机构3、生活社区健康管理的内容居民健康档案、社区健康教育具体人群的健康管理比如：0-6岁儿童、孕产妇、

老年人、高血压患者等等3.1居民健康档案辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）都要建立居民健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。3.1.1居民健康档案的建立如何建立居民健康档案呢？（1）辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，有医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相关记录。3.1.2居民健康档案的使用（1）已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。（2）入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（3）对需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）所有的服务记录有责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。（5）已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.2社区健康教育面向辖区内全体常住居民，帮助居民树立健康意识，提升健康素养，改变不健康生活方式，预防疾病促进健康。3.2.1健康教育内容对于社区人群还要展开公共卫生方面的健康教育，具体从下面几个方面展开：（1）宣传普及、开展公民健康素养促进行动。（2）对社区特殊人群：如老年人、孕产妇进行健康教育。（3）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、合理用药等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（4）开展心脑血管、呼吸系统等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染病疾病的健康教育。（5）开展食品卫生、职业卫生、环境卫生、学校卫生等公共卫生问题的健康教育。（6）开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。（7）宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。3.2.2健康教育形式了解了健康教育的内容，开展健康教育的形式有哪一些呢？（1）提供健康教育资料：包括发放印刷资料和播放音像资料。（2）设置健康教育宣传栏：

宣传栏一般设置在较为明显的位置，最少每2个月更换1次健康教育宣传栏内容。（3）开展公众健康咨询活动：

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。（4）举办健康知识讲座：

定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。（5）开展个体化健康教育：

社区医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。接下来，我们介绍一下老年人和高血压患者人群的健康管理。3.3老年人健康管理社区老年人健康管理服务的对象是：辖区内65岁及以上常住居民，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。3.3.1生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态自评了解：老年人的基本健康状况、体育锻炼、

饮食、吸烟、饮酒、

慢性疾病常见症状、既往所患疾病、

治疗及目前用药和生活自理能力等情况3.3.2体格检查包括呼吸、血压、体重、腰围、心肺等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3.3.3辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能，肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查。3.3.2体格检查包括呼吸、血压、体重、腰围、心肺等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3.3.3辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能，肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查。3.3.4健康指导（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者，同时开展相应的慢性病患者健康管理；（2）对患者其他疾病的，应及时治疗或转诊；（3）对发现有异常的老年人，建议定期复查或向上级医疗机构转诊；（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、认知和情感等健康指导。（5）告知或预约下一次健康管理服务时间。

3.4高血压患者健康管理社区高血压患者健康管理的服务对象为：

辖区内的35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。3.4.1筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）超重或肥胖高血压家族史（一二级亲属）长期膳食高盐长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）年龄≥55岁3.4.2随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如：

出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；

意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等（5）了解患者服药情况。3.4.3分类干预（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。比如一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低。（2）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主