(1.15)-09第九章代谢性疾病健康管理

第九章

代谢性疾病健康管理第一节血脂异常第二节脂肪性肝病第三节肥胖症第四节糖尿病第五节高尿酸血症与痛风第一节血脂异常一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（一）概念与发病机制血脂异常（dyslipidemia）指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。（二）流行病学一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（三）危险因素年龄。抽烟。饮酒。超重或肥胖（BMI≥28kg/m2）。生活习惯。家族遗传。二、风险评估与预测《中国成人血脂异常防治指南》的评估方法2016年欧洲血脂异常管理指南的评估方法三、临床表现、诊断与治疗（一）临床表现（二）诊断根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年）》，中国人血清TC的合适范围为＜5.2mmol/L（200mg/dl），5.2～6.2mmol/L（200～240mg/dl）为边缘升高，≥6.2mmol/L（240mg/dl）为升高。血清LDL-C的合适范围为<2.6mmol/L（100mg/dl），3.4～4.1mmol/L（100～130mg/dl）为边缘升高，≥4.14mmol/L（160mg/dl）为升高。血清HDL-C的合适范围<1.00mmol/L（40mg/dl）为减低，大量的流行病学资料表明，血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。TG的合适范围为<1.70mmol/L（150mg/dl），1.70～2.3mmol/L（150～200mg/dl）为边缘升高，≥2.3mmol/L（200mg/dl）为升高。（三）治疗四、健康管理方案（一）个体健康管理方案一般人群的健康指导与干预。高危人群的健康指导与干预。（二）社区健康管理方案对社区的血脂异常患者进行详细的评估。健康宣教是核心内容，对社区居民必须进行有针对性的健康教育。个性化的健康管理。运动是降低血脂的有效方式。（三）案例第二节脂肪性肝病一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（一）概念与发病机制脂肪性肝病（fattyliverdisease）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病。（二）流行病学一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（三）危险因素酒精性脂肪肝发生的危险因素：饮酒量及时间。遗传易感因素。性别。其他肝病。继发性营养不良。非酒精性脂肪肝的危险因素：高脂肪高能量膳食结构、多坐少动的生活方式、胰岛素抵抗、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂异常）是非酒精性脂肪肝的主要危险因素。二、风险评估与预测脂肪肝风险因素及健康风险评估模型计分方法三、临床表现、诊断与治疗（一）临床表现（二）诊断非酒精性脂肪肝临床诊断标准为：凡具备下列第1～5项或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周≤140g，女性每周≤70g。除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病可导致脂肪肝的特定疾病。除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征。血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高。符合脂肪性肝病的影像学诊断标准。肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。三、临床表现、诊断与治疗（二）诊断酒精性脂肪肝临床诊断标准为：凡具备下列第1～3项和第5项或第1、2、4、5项可诊断为酒精性脂肪肝。仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病符合第l项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量（g）换算公式=饮酒量（ml）×乙醇含量（％）×0.8。2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲缺乏、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。三、临床表现、诊断与治疗（二）诊断3.血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT），总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、平均红细胞容积（MCV）和缺糖转铁蛋白（CDT）等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。（三）治疗四、健康管理方案（一）个体健康管理方案一般人群的健康指导与干预。高危人群的健康指导与干预。健康管理与干预。追踪随访。四、健康管理方案（二）社区健康管理方案健康评估。宣传教育。饮食干预。运动干预。（三）案例第三节肥胖症一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（一）概念与发病机制肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和/或分布异常、体重增加，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（二）流行病学（三）危险因素不良饮食习惯。不良生活习惯。遗传因素。饮酒。吸烟。二、风险评估与预测肥胖及其并发症的预测与管理三、临床表现、诊断与治疗（一）临床表现（二）诊断国内外诊断标准尚未统一。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》将超重标准设为BMI≥24、肥胖标准为BMI≥28和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加是肌肉发达，则不应认为肥胖；反之，某些个体虽然体重在正常范围，但存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，有易患2型糖尿病、血脂异常和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的倾向，因此应全面衡量。用CT或MRI扫描腹部第4～5腰椎间水平面计算内脏脂肪面积时，以腹内脂肪面积≥100cm2作为判断腹内脂肪增多的切点。（三）治疗四、健康管理方案（一）个体健康管理方案一级预防。二级预防。三级预防。四、健康管理方案（二）社区健康管理方案健康评估。宣传教育、政府支持。饮食指导。运动干预。（三）案例第四节糖尿病一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（一）概念与发病机制糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA），高渗高血糖综合征。一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（二）流行病学（三）危险因素遗传因素。超重和肥胖。体力活动不足。危险因素得分①年龄（岁）

20～24025～34435～39840～441145～491250～541355～591560～641665～7418②体重指数BMI（kg/m2）<22022～23.924～29.93≥305③腰围（cm）＜75（男）或＞70（女）075～79.9（男）或70～74.9（女）380～84.9（男）或75～79.9（女）585～89.9（男）或80～84.9（女）790～94.9（男）或85～89.9（女）8≥90（男）或≥90（女）10二、风险评估与预测中国糖尿病风险评估表危险因素得分④收缩压（mmHg）<1100110～1191120～1293130～1396140～1497150～1598≥16010⑤家族史没有0有6⑥性别男2女0中国糖尿病风险评估表三、临床表现、诊断与治疗（一）临床表现（二）诊断目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准。空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病，空腹血糖＜6.1mmol/L为正常。空腹血糖≥6.1mmol/L但＜7.0mmol/L，可诊断为空腹血糖受损，需进行OGTT；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病，≥7.8mmol/L但＜11.1mmol/L，可诊断为糖耐量减低（也称糖耐量异常），＜7.8mmol/L为正常。以上均系静脉血浆葡萄糖值，空腹的定义为在采取血标本前至少8h未进食。（三）治疗四、健康管理方案（一）个体健康管理方案一级预防。二级预防。三级预防。（二）社区健康管理方案健康评估。宣传教育。（三）案例第五节高尿酸血症与痛风一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（一）概念与发病机制高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。高尿酸血症健康评估。患者只有出现上述临床表现时，才称之为痛风。（二）流行病学一、概念、发病机制、流行病学与危险因素（三）危险因素性别和年龄与高尿酸血症和痛风的发病密切相关。超重与肥胖。三高膳食。饮酒。高糖摄入。剧烈运动。其他因素。工作生活环境。痛风危险度的评分表（起点：10分）年龄

≤45+046～52+1≥53+2BMI

＜25+025～29.99+430～34.99+7＞35+9慢性肾病

无+0有+2高血压

无+0有+3糖尿病

无+0有+3利尿药使用

无+0有+6总分0～25说明：总分0～8：低风险；总分9～17：中度风险；总分18～25：高风险二、风险评估与预测中国糖尿病风险评估表适用于流行病学调查适用于临床诊断一次以上的急性关节炎发作1d内炎症得到最大发展单关节炎发作观察到关节表面皮肤发红第一跖趾关节的疼痛或肿胀包括第一跖趾关节的单侧性发作包括跗骨间关节的单侧性发作可疑痛风石高尿酸血症X线显示单个关节不对称肿胀X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿关节炎发作能完全缓解关节炎症发作时关节液微生物培养阴性三、临床表现、诊断与治疗（一）临床表现（二）诊断1977年ACR急性痛风的分类标准（经典），下列三条符合一条，诊断痛风：化学手段或偏振光显微镜证实尿酸盐结晶的痛风石。需要或者存在或者关节液存在尿酸盐结晶或尿酸盐沉积。符合以下12条临床分类标准中的6条：标准分类得分临床表现受累关节踝关节足中段1

第一跖趾关节2

症状特征数目11

22

33

发病病程单次典型发作1

反复发作2

痛风石存在4实验室指标血清尿酸6～8mg/dl2

8～10mg/dl3

＞10mg/dl4影像学超声或双能CT存在4

X线示痛风侵蚀表现存在4三、临床表