鲍曼不动杆菌李斌

2011年6月26日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的350位呼吸科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参加了此次会议钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗质量的核心问题当前1页，总共41页。当前2页，总共41页。1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–843.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加鲍曼不动杆菌检出率在增加，其对抗菌药物的多种耐药机制增加了临床治疗困难当前3页，总共41页。01不动杆菌的流行病学02不动杆菌的临床特性03不动杆菌的治疗策略04不动杆菌的防治策略当前4页，总共41页。不动杆菌的分类

DNA杂交技术分32个基因种，已命名七种

①鲍曼不动杆菌（Abaumanii），占72.9%②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）当前5页，总共41页。OutbreakofCarbapenem-resistantA.baumanniiAntonY，Peleg，etal.CMR,2008,21:538-582Countries:Redbefore2006,andyellowsince2006.当前6页，总共41页。鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，

易在医院环境存活不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前7页，总共41页。鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前8页，总共41页。鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951当前9页，总共41页。鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951当前10页，总共41页。院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧……3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951当前11页，总共41页。不动杆菌的环境寄植、定植和感染当前12页，总共41页。伤口的定植和感染泌尿系感染血管和血流感染呼吸道的定植皮肤的定植肺部感染不动杆菌的环境寄植、定植和感染3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951定植粘附于宿主的细胞对抑菌剂耐受，能抵御皮肤、粘膜的防御形成生物被膜团状聚集环境中生存能抵御干燥环境、消毒剂和抗生素利用多种物质生长繁殖在仪器、设备的表面形成生物被膜团状聚集，例如生物被膜感染引发炎性反应释放细胞毒素从宿主获取铁抗血清和补体活化当前13页，总共41页。敏感率(%)鲍曼不动杆菌对常用抗生素的敏感率都不足60%，N=19801株数据来自Mohnarin2009年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌当前14页，总共41页。ICU:鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物的敏感率<40%N=1614株3.陈宏斌等.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489数据来自Mohnarin2009年度报告：ICU来源细菌耐药监测，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌当前15页，总共41页。碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前16页，总共41页。

利福平、多粘菌素E、替加环素1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前17页，总共41页。对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯治疗1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前18页，总共41页。抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84当前19页，总共41页。舒巴坦是治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的二线药物治疗MDR鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需达6g/天头孢哌酮/舒巴坦的最大给药剂量不能满足MDR鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂量不能超过9g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推荐为4g临床中常用的头孢哌酮/舒巴坦，两者的比例为2:1，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅4.5g当前20页，总共41页。舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：

不可逆结合作用于细菌的PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3针对产酶耐药：

抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)

多数ESBLs+

Tatman-OtkunM,GurcanS,OzerB,etal.AnnualtrendsinantibioticresistanceofnosocomialAcinetobacterbaumanniistrainsandtheeffectofsynergisticantibioticcombinations[J].NewMicrobiol,2004,27(1):21-28.当前21页，总共41页。头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌

具有协同和相加抗菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729当前22页，总共41页。ATS指南推荐舒巴坦复合制剂

治疗不动杆菌感染ATS和IDSA发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》2005年版指出：“……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416当前23页，总共41页。舒普深与美满霉素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药石岩等.泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探.中国抗感染化疗杂志.2007,第一期当前24页，总共41页。

ATS指南建议多黏菌素应该考虑用于治疗碳青霉烯耐药的不动杆菌呼吸机相关肺炎。目前多黏菌素治疗MDRAB感染的临床有效率可达25％～60％，而肾毒性的发生率为8～36%。1LindenPK,PatersonDL.ClinInfectDis,2006,43(Suppl2):S89-S94.2MichalapoulosA,etal.CritCare,2005,9(1):R53–R59.当前25页，总共41页。替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性替加环素对于鲍曼不动杆菌的敏感率在PUBMED上检索替加环素微生物学的相关研究22篇，共检测2384株不动杆菌属，其中1906株为鲍曼不动杆菌(MIC折点≤2mg/l)9/18检测的为MDR鲍曼不动杆菌7/15检测的为碳青霉稀耐药的不动杆菌属替加环素对9/10多粘菌素耐药菌株和17/17多粘菌素中敏菌株均敏感≥90%替加环素对世界范围内不动杆菌属敏感率对多重耐药的不动杆菌敏感性也高达收集北美洲(17.1%)、欧洲(22.9%)、拉丁美洲(25.2%)和亚洲地区(34.8%)32个城市140家医院的5127株不动杆菌属(MIC≤2μg/mL)≥90%95%27、KarageorgopoulosDEetal.JAntimicrobChemother2008;62:45-55.28、MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.当前26页，总共41页。临床分离的鲍曼不动杆菌对替加环素均敏感临床分离的24株鲍曼不动杆菌：对替加环素均敏感(MIC90：2mg/mL)79.2%(19/24)的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、阿米卡星、环丙沙星、β-内酰胺酶抑制剂耐药对β-内酰胺类抗生素均耐药20、JamalWetal.JournalofHospitalInfection.2009;72:234-242.AMK：阿米卡星，AMC：阿莫西林/克拉维酸；CFT：头孢噻肟；CFZ：头孢他啶；CFM：头孢呋辛；CIP：环丙沙星；GEN：庆大霉素；IMP：亚胺培南；MEP：美罗培南；PTZ：哌拉西林/他唑巴坦；SXT：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑；TIG：替加环素；MBL：β-内酰胺酶；ETS：支气管分泌物LA：肺脓肿；BAL：支气管肺泡灌洗；Men：脑膜炎；UTI：泌尿道感染；cSSSI:复杂性皮肤和软组织感染当前27页，总共41页。替加环素对鲍曼不动杆菌的体内临床研究27、KarageorgopoulosDEetal.JAntimicrobChemother2008;62:45-55.替加环素联合其他抗菌药物(联合多粘菌素和碳青酶烯较多)治疗重症感染患者当前28页，总共41页。我科成功治疗一例颅内鲍曼不动杆菌感染患者当前29页，总共41页。鲍曼不动杆菌是院内感染的多见耐药G-菌单药治疗联合治疗如何联合？专家提出碳青霉烯类与对鲍曼不动杆菌具有较强抗菌活性的药物联合，可用于MDR鲍曼不动杆菌的治疗舒巴坦和多粘菌素对鲍曼不动杆菌具有较强的抗菌活性，可作为联合治疗的选择鲍曼不动杆菌多重耐药(MDR)鲍曼不动杆菌在ICU的院内感染中需要关注新观点当前30页，总共41页。鲍曼不动杆菌感染联合治疗方案Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246当前31页，总共41页。以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗当前32页，总共41页。碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用百分比亚胺培南类与头孢哌酮/舒巴坦联合，协同作用最大，可达32.5%

N=40株+头孢哌酮/舒巴坦4.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好当前33页，总共41页。碳青霉烯类联合氨苄西林/舒巴坦治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率最低碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+阿米卡星碳青霉烯类单药治疗病死率1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前34页，总共41页。鲍曼不动杆菌治疗策略常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物包括：碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂、利福平、多粘菌素E及替加环素对碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌感染，首选碳青霉烯类治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择对碳氢霉烯类不敏感的鲍曼不动杆菌可尝试替加环素1.Garnacho-Monter