2023胚物残留的诊断与处理

2023胚物残留的诊断与处理胚物残留（RetainedProductsofConception,RPOC）的定义：在自然妊娠丢失（流产）、计划终止妊娠或分娩后，子宫内仍然存在胎盘和/或胎儿组织，估计早期流产后的发生率约为0.5%，且随着终止妊娠孕周的延长而增加。不同患者的症状可能会因胚物残留量、血管化程度和残留时间长短而不同。主要症状是阴道出血，其他常见症状是子宫压痛、盆腔疼痛，合并感染时会出现发热。一般情况下，在流产、自然流产或分娩（阴道分娩和剖宫产）后出现大量出血时，应怀疑RPOC存在的可能。RPOC的准确诊断是一个难点，不管妊娠终止发生在哪一周，常会出现一些阴道出血、不适或疼痛，这些症状都被认为是正常现象。毋庸置疑，超声是诊断RPOC的主要影像学手段。宫腔团块是超声诊断RPOC最重要特征；当超声下宫腔内无碎片并可见薄的内膜线，可排除RPOC，其预测值为100%。活胎娩出或流产后，子宫内膜会发生一系列变化，这些变化是子宫排空机制的一部分，在初始出血后，产后8周或流产后2周，宫腔内无肿块，可排除RPOC，而子宫内膜厚度大于13mm被认为是RPOC的病理性的诊断标准。有时，残留的胚物组织具有丰富的血管，随着多普勒技术的应用，这种血管不仅存在于胚物组织内，而且影响植入着床区域。一些作者认为，在产后和流产后的子宫复旧期，植入区域仍然存在丰富的血管化。宫腔镜检查是诊断宫内病变的金标准，包括胚物残留。该病变的宫腔镜表现取决于残留的滋养层组织的退化、血管化和坏死程度，这些导致了宫腔镜下表现各不相同。这是因为残留的组织随着时间的推移会经历一个退化的过程，使其肉眼外观发生变化，所以了解这种病变的不同表现非常重要。Gutenberg分类法将不同的超声表现与宫腔镜下RPOC特征相关联，这样可以预测在清宫术中可能遇到的复杂性和困难程度。这一分类将4种超声模式划分了出来，这些超声模式是基于残留的组织回声以及宫腔内和肌层的血管化。由于退行性组织的改变，组织的超声表现可能随着时间的推移而发生变化。上述所涉及的回声图模式与宫腔镜检查结果有直接相关性。因此，Gutenberg分类法也可区分为4种宫腔镜模式。宫腔镜下的形态是非常多样的，根据残留组织的蜕变过程，分为4种类型。除0型（未发现已知结构）外，其余类型均显示出已被识别的绒毛膜绒毛，并伴有不同程度的血管化。胚物残留的病理学诊断依据是发现绒毛。这些绒毛膜绒毛可以有一个正常的结构或呈现透明或坏死的变性，即所谓的“绒毛鬼影”。治疗通常根据患者的血流动力学状况、导致RPOC的胎龄、胚物残留量以及医生处理该疾病的经验决定。对于病情稳定且无感染证据的RPOC女性，可以考虑期待治疗。通过一到两周的随访，报道成功率为50%～85%不等，而在六周的随访中，成功率高达90%。已经介绍了不同的药物方案以促进RPOC排出。米索前列醇是使用最广泛的药物之一，已被证实在90%以上的不全早期流产中有效。对于任何平稳RPOC患者，考虑药物治疗是合理的。通过扩张宫颈管和刮宫术清除RPOC，无论是使用锋利的刮匙还是用负压抽吸管吸引，仍然是临床上应用最广泛的方法。由于病变的局灶性和刮宫术的不可视性，存在清宫不全的风险，有报道称常规刮宫术后子宫清除不全率高达20.8%。此外，不可视刮宫术不仅会造成不能够完全排出，还会增加对周围正常子宫内膜组织损伤的可能性，进行刮宫术会损伤子宫内膜基底层，可导致宫腔粘连甚至Asherman综合征的发生。据报道，RPOC的妇女反复刮宫宫腔粘连的发生率为40%。宫腔镜下取出RPOC是一种可行、安全、有效的技术，可预防损伤周围正常子宫内膜，可明显减少并发症的发生，如宫腔粘连的形成或妊娠产物取出不彻底等。去除RPOC可使用不同的工具和技术，它们的使用取决于可使用性和医生的经验。任何宫腔镜技术都可用于