病例讨论课件完整版

病例讨论第十六组组员：110~116病例患者，男性，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年前曾有过食欲不振、呕吐和黄疸史，由传染病医院诊为“乙型病毒性肝炎”，经住院治疗后病情有所缓解；遂后，经常乏力、食欲差、肝区不适等，肝功能化验“不正常”，B型超声波检查发现肝肿大。5年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。住院后体查：显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；双侧乳房的乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小。肝功能部分检测结果项目结果参考值单位丙氨酸氨基转移（ALT）180↑5-----40U/L血清清蛋白（A）35↓40----55g/L血清球蛋白（G）43↑20----30g/L清蛋白/球蛋白（A/G）0.81↓1.5--2.5血清总胆红素（STB）40↑3.4-17.1μmol/L实验诊断项目结果意义HbsAg阳性机体感染过HBVHbcAg阳性存在病毒颗粒，有强传染性HbeAg阳性HBV在体内复制活跃，强传染性AFP阳性B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节；脾大。胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。住院经过：患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤色苍白，血压迅速降至60/30mmHg，经抢救无效死亡。根据已学过的病理学知识，讨论：(1)本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？(2)推测本例患者的直接死因是什么？(3)本例死后剖检时，肉眼检查会发现哪些病变？这些病变之间有何联系？(4)本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【病史分析】（1）病史特点：①老年男性，缓慢起病，病程较长；②有乙型病毒性肝炎史③本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；（2）黄疸应考虑的问题①肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都可引起②胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有无癌栓，再考虑肝内结石（3）呕血应考虑的问题①门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血②消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【体检分析】

①可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁静脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压征，肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）【实验检查结果及辅助检查分析】

①肝功能检查：血清ALT升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影响清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病；A/G比倒置见于严重的肝功能损伤；

问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？②

③AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性④超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性

项目结果意义HbsAg阳性机体感染过HBVHbcAg阳性存在病毒颗粒，有强传染性HbeAg阳性HBV在体内复制活跃，强传染性患者所患疾病和联系疾病：15年前得过急性乙型黄疸型肝炎，5年前肝硬化、门脉高压、上消化道静脉曲张伴上消化道出血。联系：本例患者最初为急性乙型病毒性黄疸型肝炎，由于肝细胞弥漫的变性肿胀，使肝体积增大，肝区不适，肝细胞坏死引起肝功能异常。后发展为乙型慢性肝炎，转为重度慢性肝炎，出现早期的肝硬化，并引发门脉性肝硬化。由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。死亡原因

本例患者的直接死因是食管下段静脉丛曲张破裂引起上消化道大出血。死后剖检肉眼所见本例死后剖检时，肉眼检查（由于门脉高压症）为脾肿大质硬包膜增厚，胃肠壁增厚，皱襞增宽，有淤血水肿，在腹腔内有大量淡黄色透明液体，脐周围的浅静脉高度扩张。由于肝实质长期、反复破坏致对激素灭火功能减弱出现睾丸萎缩；浆膜及粘膜有出血，肝肿大并呈现黄绿色。低倍镜下可见假小叶未见中央静脉可见肝血窦失去正常的放射状排列形态HE4*10HE10*10胶原纤维血管假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔可见胆小管增生肝细胞大小形态不一，出现多核，排列杂乱无章，失去原有形态，可见病理性核分裂像和炎性细胞出现多核炎症细胞HE4*10HE10*10细胞大小形态不一核浆比增大器官镜下特点肝镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管增生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和单核细胞侵润，癌细胞排列呈巢；脾镜下可见脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾血窦扩张、淤血，窦内皮细胞增生，红髓内纤维组织增生，常形成含铁结节。胃肠道腺体肥大增生，腺管延长，粘膜表面黏液分泌细胞数量增多，分泌增加。慢性乙型肝炎门脉性肝硬化（portalcirrhosis）问题讨论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？病理诊断：肝硬化：可见假小叶肝细胞性肝癌：异型性明显，可见病理性核分裂象门脉肝硬化预防1.饮食预防：预防肝硬化的发生，在饮食上，应该以进食低脂肪、高蛋白、高维生素和易于消化食物为主，健康合理饮食，对于肝硬化的预防有着重要的作用。同时，在饮食上，还要做到定时、定量、有节制，定时的一日三餐，不过饱过量。2.戒烟忌酒：戒烟忌酒，做到这一点可以充分的预防肝硬化的发生，酒能助火动血，长期饮酒，尤其是烈性酒，可导致酒精性肝硬化。除此以外，饮酒可使慢性肝病患者病情加重，从而引发肝硬化的发生。长期吸烟不利于肝病的稳定和恢复，可加快肝硬化的进程，有促发肝癌的危险。所以说戒烟忌酒是预防肝硬化的措施之一。3.用药从简：预防肝硬化的发生，还要对于药物有选择合理的运用。如果因为生病而盲目过多地滥用一般性药物，会加重肝脏负担，且不利于病情恢复。预防肝硬化的发生还要对肝脏有害的药物如异烟肼、巴比妥类应慎用或忌用。4.情绪稳定：这也是肝硬化的预防措施之一。肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳，精神抑郁，暴怒激动均可影响肝的机能，加速病变的发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，有利于预防肝硬化的发生。饮食注意事项肝硬化饮食需注意之一：蛋白饮食慎量。虽然强调患者需进高蛋白饮食，但是有肝性脑病者应低蛋白饮食。肝硬化饮食需治愈之二：进食慎量。进食量以八成饱为佳，切勿过量，以进食后不感到腹胀为度，有餐后腹胀者，应减少进餐前后的汤量。肝硬化饮食需注意之三：对症。食物品种应以易消化食物为主，黄疸时减少蛋白质的摄人，等黄疸消退再逐渐增加蛋白质摄入，以免诱发胆囊炎发作，加重黄疸或使黄疸不易消退。肝硬化饮食需注意之四：忌