中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识

中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识第1页/共36页结蹄组织病（CTD)相关肺动脉高压（PAH)已成为风湿科医师必须面临的挑战。其中系统性红斑狼疮（SLE）相关PAH的患病率在中国系统性红斑狼疮研究协作组的注册研究中达3.8%，且是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎之后，SLE引起脏器损伤是导致患者死亡的重要病因之一。另外，SLE相关PAH患病人数在我国CTD相关PAH中的比例近50%。因此，国家风湿病数据中心与CSTAR组织了国内风湿科、心内科、呼吸科、影像科等多学科专家依据国际及我国的临床诊治经验和证据制定了本共识（表1）。旨在建立中国CTD相关PAH诊治中心，提高我国SLE-PAH的规范诊治水平，重在早期诊断、早期干预，加强患者教育和管理，以期改善我国SLE相关PAH患者的预后，进一步提高医生对CTD相关PAH的认识水平。第2页/共36页第3页/共36页一、诊断1.高危SLE相关PAH的筛查2.SLE相关PAH确诊与鉴别诊断本共识重在规范WHO推荐的肺高压（PH）分类中的SLE相关PAH的诊治。第4页/共36页SLE相关PAH的早期诊断分2个层面一：是指在PAH的亚临床期二:是指在PAH的临床期，通过相关科室确诊PAH后，重视SLE皮肤黏膜、血液、肾脏等方面的表现，并在风湿科医师的协助下进一步确诊SLE。第5页/共36页1.高危SLE相关PAH的筛查：本共识亦推荐SLE患者一旦出现PAH相关症状（乏力、活动后气短、心悸、晕厥、胸痛、咯血等），应尽快行PAH的筛查。如筛查未提示PAH的可能，而患者的症状持续或加重，应在3~6个月重复筛查。

第6页/共36页对于无症状的CTD患者行PAH筛查，本共识强调SLE相关PAH的早期诊断，推荐对虽无PAH症状但病情活动的SLE患者（有其存在心包炎、胸膜炎时），应尽快行PAH筛查。如筛查未提示PAH的可能，而患者的症状持续或加重，应在3~6个月重复筛查。推荐对虽无PAH症状但存在抗RNP抗体阳性和/或雷诺现象的SLE患者，应规律行PAH的筛查。如筛查未提示PAH的可能，而患者未出现SLE病情活动或新症状，应每年重复筛查1次。第7页/共36页经胸超声心动图（TTE）检查是公认的筛查SLE患者PAH的无创性检查方法。但临床上不能依赖TTE估测的肺动脉收缩压来确诊PAH。目前国际推荐TTE疑诊PAH的标准为：三尖瓣最大反流速度>2.8m/s，肺动脉收缩压>36mmHg。第8页/共36页肺弥散功能下降，而通气功能正常，应作为SLE相关PAH的筛查指标之一，尤其适用于无PAH症状但存在康RNP抗体阳性的SLE患者的随访筛查。第9页/共36页2.SLE相关PAH确诊与鉴别诊断：右心导管检查（RHC）不仅是确诊PAH的金标准，也是指导、制定科学治疗方案必不可少的手段。SLE患者PAH的确诊依据RHC检查的血流动力学指标：在海平面静息状态下，平均肺动脉压≧25mmHg(参考值≦20mmHg，临界值为21~24mmHg），肺动脉稧压≦15mmHg，肺血管阻力>3WU，而心输出量正常或下降。第10页/共36页SLE患者首次经RHC确诊PAH后，同时推荐行急性血管反应试验。目前我国推荐急性血管反应试验的药物为雾化吸入伊洛前列素（表2），必须同时满足下述3项标准才可诊断为急性血管反应试验结果阳性：平均肺动脉压下降≧10mmHg，且平均肺动脉压≦40mmHg，同时心输出量增加或不变。第11页/共36页第12页/共36页

SLE血管PAH在确诊时仍需注意鉴别可能存在或并发的其他情况：⑴WHO推荐的肺高压分类第2类；⑵WHO推荐的肺高压分类第3类；⑶WHO推荐的肺高压分类第4类；⑷其他。第13页/共36页(1)WHO推荐的肺高压分类第2类：SLE合并瓣膜病变(如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流)、心肌病变可导致左心疾病引起的肺高压，在TTE筛查PAH时多能明确提示，而RHC检查肺动脉楔压>15mmHg是重要的鉴别指标；第14页/共36页(2)WHO推荐的肺高压分类第3类：SLE合并肺间质病变或淋巴细胞细支气管炎时可导致肺部疾病引起的肺高压，在肺功能筛查PAH时出现通气功能障碍提示此类肺高压，进一步行胸部高分辨CT多能明确，需要注意的是RHC检查肺动脉楔压≤15mmHg不能与PAH相鉴别；第15页/共36页(3)WHO推荐的肺高压分类第4类：SLE继发抗磷脂综合征时可导致慢性血栓栓塞性肺高压，同样RHC检查肺动脉楔压≤15mmHg不能与PAH相鉴别，因此在首次确诊SLE相关PAH时，尤其是存在抗磷脂抗体时(无论是否确诊抗磷脂综合征)，推荐采用肺通气/灌注（）进行筛查，如肺通气/灌注阴性可除外慢性血栓栓塞性肺高压，而CT肺动脉成像阴性不能作为除外慢性血栓栓塞性肺高压的依据；如肺通气/灌注提示慢性血栓栓塞性肺高压，肺动脉造影则可作为确诊或除外慢性血栓栓塞性肺高压的依据。第16页/共36页二、评估1.SLE的评估2.PAH的评估第17页/共36页1.SLE的评估：评估体系分两大类：一是整体评估，对患者整体病情进行评估，以SLE疾病活动指数（SLEDAI)为代表；二是各个器官/系统评估，对每个特定器官的病情进行评估，以不列颠群岛狼疮评估小组量表为代表，通常该量表对各系统评分为C/D/E级表示SLE病情处于临床相对缓解状态。第18页/共36页

2.PAH的评估：SLE相关PAH的评估是对脏器损伤PAH的评估，指对PAH的严重性评估，其评估是综合指标，包括国内评估、血清学评估、影像学评估、血流动力学评估，乃至患者生活质量的评估。通过有创的RHC检查行PAH血流动力学评估虽然有一定难度，但仍是最可靠地评估PAH严重程度的方法。第19页/共36页三、治疗1.目标2.SLE的治疗3.PAH的治疗第20页/共36页目标：SLE相关PAH治疗的终极目标是最大程度地改善患者的预后，提高患者的生活质量。短期目标是延长临床恶化时间（TTCW），推荐双重达标：第21页/共36页⑴SLE病情处于临床缓解状态；⑵PAH的临床达标，需满足下述所有标准才能定义为临床达标：临床方面：无右室功能衰竭的表现，无晕厥发作；功能方面：WHO心功能稳定在Ⅰ~Ⅱ级，6分钟步行距离>380~440m，心肺运动试验的VO2max>15ml·min-1·kg-1；血清学方面：BNP<50ng/L或NT-proBNP<300ng/L(正常或接近正常）；影像学方面（TTE或心脏磁共振）：右室结构及功能正常或接近正常；RHC检查：右房压<8mmHg，心指数（CI)≧2.5L·min-1·m-2。第22页/共36页特别需要强调的是：要避免仅凭肺动脉压的变化判断治疗是否达标。第23页/共36页SLE的治疗：根据SLE病情是否活动及PAH是否达标来尽可能确定SLE的治疗方案

：⑴SLE活动而PAH未达标；⑵SLE缓解且PAH已达标；⑶SLE活动而PAH已达标；⑷SLE缓解而PAH未达标；第24页/共36页⑴SLE活动而PAH未达标：通常需要积极的诱导缓解治疗，即大剂量糖皮质激素。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯等作用较强的药物。第25页/共36页⑵SLE缓解且PAH已达标：通常仅需要维持缓解治疗，即小剂量糖皮质激素。免疫抑制剂可考虑选择科长期应用的霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或羟氯喹等。第26页/共36页⑶SLE活动而PAH已达标：应兼顾SLE其他受累系统的病情，由风湿科医师决定，通常需要适度的巩固缓解治疗，即中至大剂量糖皮质激素。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等作用较强的药物。第27页/共36页⑷SLE缓解而PAH未达标：通常在SLE维持缓解治疗的基础上加强PAH的靶向治疗，如PAH病情仍未改善或进展则需考虑禁忌的SLE诱导缓解治疗。第28页/共36页PAH的治疗：分为一般治疗、肺血管扩张治疗和其他治疗。1、一般治疗包括：吸氧、利尿、抗凝、强心等；2、肺血管扩张治疗包括：⑴钙通道阻滞剂：⑵靶向治疗；3、其他治疗包括：肺移植术和球囊扩张房间隔造口术；第29页/共36页⑴钙通道阻滞剂：只有急性血管反应试验阳性的特发性肺动脉高压患者才可能从钙通道阻滞剂治疗中获益；而急性血管反应试验阳性的SLE相关PAH患者，该治疗的获益情况不确定。第30页/共36页⑵靶向治疗：作为PAH治疗的最新进展极大改善了此类患者的预后，包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂和鸟苷酸环化酶激动剂，可单独或联合治疗未达标的SLE相关PAH患者。其中5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达那非）治疗PAH已在国内广泛使用，疗效可靠，价格相对低廉且不良反应少。第31页/共36页四、随诊与管理1、SLE相关PAH患者随诊旨在评判疗效以实现最短时间内的双重达标。2、SLE相关PAH患者随诊间隔在未达标或病情尚未稳定时为1~3个月1次，在已双重达标时应为3~6个月1次，临床恶化应随时就诊。第32页/共36页3、SLE相关PAH患者随诊常规指标包括SLE的病情评估及PAH病情评估，心脏磁共振应常规每年复查1次以平静右心功能。复查RHC检查应在SLE相关PAH已双重达标或临床恶化时进行，已决定PAH靶向药物的增减。4、SL相关PAH持续双重达标6个月以上，仍要保持每3~6个月1次评估，一旦发现病情恶化应继续加用相关药物。而SLE的维持缓解治疗方案应最终考虑减停的可能，以尽可能保证SLE相关PAH双重达标后减少复发的可能。第33页/共36页5、SLE相关PAH患者一旦突发右心衰竭往往于急诊就诊。应提高急诊医师对本病的预警级别和处理能力。保持SLE相关PAH患者血流动