DRGs付费方式在临床中的运用

(五)DRGs考核评价指标体系 11 (一)DRGs权重测算 13 (三)DRGs结算细则 18 (四)DRGs盈亏分析 22 (一)存在的问题 27(二)建议 28 (一)DRGs项目背景DRGs(DiagnosisRelatedGroups)最初起源于美国，20世纪70年代，为了科学的进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对基于付费的需要，研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本这一工具进行预算、我国上世纪80年代末就出现了DRG相关的介绍，并开始了G诊断术语和中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)为分组工具，住院CR-DRG以及C-DRG基础上编制了国家医疗保障疾病诊断相关分组 《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组(二)DRGs基本概念、目标与适用范围疾病诊断相关组(DiagnosisRelatedGroups，DRGs))是用于支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断费用(即按服务项目)支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断病例组合(Case-mix)是指把病例按照其服务强度和复杂程度分疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。(三)DRGs实施条件与数据准备(1)基础代码统一机来完成。疾病的诊断和操作编码通常以“国际疾病分类”(ICD)(2)病案质量达标助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付(3)诊疗流程规范(4)信息系统互联(5)管理队伍精干(6)协作机制健全地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施DRG付费 (1)数据来源包括历史数据采集、实时数据采集。历史数据从医院 (2)数据变量包括病人病案信息变量和医保结算信息变量。病人病明细(清单信息)构成。(1)结算数据上传。定点医疗机构应按接口规范要求通过广元市社结算周期医保结算数据进行锁定并推送至广元DRG付费智能管理系 元市社会保险管理信息系统将上月出院病人的病案首页数据上传至DRG付费系统，使用基层医疗卫生机构管理信息系统(以下简称“基病案首页数据，(1)数据匹配。市、县(区)医保经办机构通过DRG付费系统，每住院总费用信息等是否填写正确。 (2)数据校验。市、县(区)医保经办机构应于每月14日24时前 (3)数据锁定。市、县(区)医保经办机构通过DRG付费系统，在完成本结算周期内全部结算数据与病案首页数据上传及修正工作。(四)DRGs分组策略与方法DRG办法，DRGs分组采用病例组合(Case-mix)思想，疾病类型不同，应DRGs关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要生体重(新生儿病例)、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。参照国家医疗保障局疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类(Majordiagnostic并成核心疾病诊断相关组(ADRG)，在这部分分类过程中，主要以临(3)综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的(4)广元市、县(区)医保经办机构通过DRG付费系统，每日对(5)特殊病例申诉期内符合《广元市医疗保障疾病诊断相关分组分组与付费技术规范》医疗机构放弃特病单议，市、县(区)医保经办机构不再受理特病单议申请。市、县(区)医保经办机构按季度组织专家开展特病单议评DRG病组的中文名称结合临床习惯制定，并由医保局组织相关DRG病组的代码由4位码构成，均以英文A-Z和阿拉伯数字非手术室操作部分(接受特殊检查，如导管、内窥镜检查等)和内科岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。(五)DRGs考核评价指标体系医疗机构是否积极参与到DRG付费中，并制定相应的措施以保障(2)病案质量：由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准(4)医疗行为：从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施。(7)费用控制：从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成调查，考核DRG实施后，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服评价内容治疗病例所覆盖疾病类型的范围治疗病例的平均技术难度水平评价内容治疗病例所覆盖疾病类型的范围治疗病例的平均技术难度水平治疗同类疾病所花费的费用治疗同类疾病所花费的时间耗指数耗指数高风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较高的病例死亡率高风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较高的病例死亡率减少，所以医院一定要控制好时间消耗指数、费用消耗指数，提高(一)DRGs权重测算DRG权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予(1)DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值 需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正(3)DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性，即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同DRG组之(1)DRG组病例例均费用数据来源：历史数据法：采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算均住院费用之比。由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，然后再使用调(2)基础权重：基于广元市医疗机构近三年住院医疗费用信息，(3)最终权重：为了提高权重测算的准确性，采用中间区段法对一般而言，权重值在全年保持不变。但为了解决医疗费用支出与成本之间的矛盾及引导三级医院提高服务能力的医保政策导(1)根据资源消耗结构调整：保持总权重不变，以资源为焦点(2)根据疾病诊治难易程度调整：由卫生行政管理部门、医学会(医师协会)、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策制定方进行沟通、谈判，对DRG组测算权重难以体现医疗难度G(3)根据医保政策目标调整：根据当前医保政策目标，在总权。(二)DRGs费率与付费标准测算出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各DRG组的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。589/40838=9158，与区域总额匹配其中，住院医疗费用发生总额－按项目付费统筹支付费用=个人5271.07(三)DRGs结算细则试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照DRG付费标准和当前支付政策对定点医疗机构进行结算。参保人的住院待遇按照既定政策结算和享受，暂不受DRG结算的影响试点的所有医疗机构，未开展DRG试点的医疗机构继续延用原有的(3)应用的疾病范围：DRG付费更适用于急性期住院患者，而对住政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过60天的长期住本次国家试点结算应全部使用国家医保局制订的疾病病诊断分类编码(ICD-10)和手术操作编码(ICD-9-CM3)的版本。对于普通DRG入组患者，医疗保险经办机构按照DRG分组结果。(1)未入组病例在规定的时间内再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入DRG2)因病案质量问题或医院自身信息传输原因，经医保经办机构反馈3)住院天数≤1天的，按项目付费方式支付统筹基金(日间手术除 5)预拨比例全市暂定为90%，年末清算时根据考核结果进行拨付。(2)费用极高病例(高倍率)参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的 级医院超过3倍，二级医院超过2倍)，定义为费 率)(4)特病单议超过当期本院住院结算人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院(5)日间手术(6)床日付费(1)月度基金预付。定点医疗机构应于每月10日前在广元市社会保险管理信息系统生成月度预付台账并推送相关数据至广元市社会保险管理信息系统交拨付申请资料送至其所属市、县(区)医保经办机构审核。市、县 (区)医保经办机构待遇审核科(股)经办人员负责接收并审核相关拨付申请资料，经科(股)室负责人复核，局领导审批后，基金财务(2)年度基金清算。处理等情况，市、县(区)医保经办机构应于每年3月底前根据DRG付费规则进行清算，并报党组会(局务会)审议通过后执行。根据党组会(局务会)审议结果，市、县(区)医保经办机构将相关业务数 (区)医保经办机构应在系统生成清算结果与拨付明细后10个工作定点医疗机构年度清算拨付费用=医疗机构考核后年度应得总(四)DRGs盈亏分析(1)保证病例覆盖在广元市DRG组内(2)正确入组，保证诊断与操作的一致其次，主要诊断选择不同，入组不同(相同诊断填写顺序不同，同上述心脏疾病为例：由于主要诊断和手术操作不同，权重相差很大。例如人工心脏植入，权重达10.60，循环系统其他手术伴一般并发症，权重仅为2.56。所以正确填写主要诊断和手术操作，不(3)医师诊断正确，编码员正确编码、上传病案首页(4)倍率0.6-1之间DRG属于定额付费，与病组的次均费用密切有关，如果医院该码OAB402数BCX240病引起的发作性和00阵发性疾患(癫痫除1834748.68091.10.6(1)低倍率数据(2)高倍率数据高于该疾病组例均费率的200%即为高倍率数据，导致高倍率亏损的