南方医吴汉森课件(运用PDCA管理方法,推进三甲复审工作)

第一部分三甲复审历程回顾第二部分三甲复审工作推进第三部分持续改进案例分享第四部分医院评审申报指南第五部分三甲复审工作收获主要内容第一页，共69页。第一部分三甲复审历程回顾第二页，共69页。2015年7月27、28日通过广东省卫生计生委三甲预复审评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面提出宝贵整改意见预复审工作为医院全面建设的持续改进起到了积极的推动作用2013年6月20日—24日国家卫生计生委组织国家级专家对医院进行指导进一步加深对评审标准和意义的理解进一步强化整改中应用管理工具的能力2011年9月国家下发评审标准医院按照评审标准着手筹备三甲复审工作成立三甲复审办公室学标、贯标与培训完善规章制度组织人员外出学习开展内审工作南方医科大学南方医院三甲复审历程2015年9月13日—16日通过广东省卫生计生委三甲正式复审根据专家提出的意见继续整改完善持续改进，永无止境第三页，共69页。第二部分三甲复审工作推进第四页，共69页。按照评审标准自查整改开展内审工作进行预复审成立组织制定方案加强培训根据整改意见，持续改进A：处理P：计划D：执行C：检查运用PDCA管理方法，推进三甲复审工作

PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。三甲复审准备过程实质上是医院医疗与服务质量持续提升的过程。因此，运用PDCA管理方法可以科学稳步地推进三甲复审工作第五页，共69页。加强组织领导统一全员认识制订实施方案完善规章制度强化教育培训第六页，共69页。成立医院三甲复审工作指挥部

成立医院三甲复审办公室组建医院复审联络员队伍成立医院内审组（一）加强组织领导7P：计划阶段第七页，共69页。院长书记三甲办常务主任（副院长）三甲复审办公室医务处教务处科研处总务处护理部院办医保处部门领导授权全脱产独立办公场地专职跨部门合作团队打破部门壁垒形成合力群策群力8P：计划阶段第八页，共69页。认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感、危机感勇于面对，树立三甲复审必过的斗志和信心讲究方法，切实形成三甲复审的合力

（二）统一全员认识集全院之智，举全院之力，倾全院之心P：计划阶段第九页，共69页。

（三）制订实施方案三个阶段10P：计划阶段第十页，共69页。

精心解读分析标准由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审细则637条标准进行解读“5whys”分析法查找根因统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到什么程度11P：计划阶段第十一页，共69页。制作工作甘特图：做到“3W1H”P：计划阶段第十二页，共69页。（四）完善规章制度按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，查漏补缺规章制度编写在PDCA循环中是P的部分，但是更为重要是文件编写的P的部分应该包括PDCA的全过程，特别是在SOP层面上的制度，一定要经过由制度（草案）、到试行、再到检查和修订，最后形成符合实际可正式实行的制度。P：计划阶段第十三页，共69页。规章制度中的“PDCA”确定监管部门明确监管周期监管部门监管周期《南方医科大学南方医院预约诊疗工作制度》P：计划阶段第十四页，共69页。（五）强化教育培训领导先学先行，确保认识到位外请专家辅导，确保科学规范组织外出培训，及时掌握动态强化内训力度，确保人人知晓15P：计划阶段第十五页，共69页。手术患者管理非计划再次手术医院会诊管理“特殊管理药品”管理特殊使用抗菌药物管理多重耐药菌感染的防控临床危急值优质护理服务管理……P：计划阶段编写“三甲”复审追踪检查案例，从评审员检查的视角学习如何落实评审标准第十六页，共69页。开展全院CPR急救培训，覆盖医护技、管理工勤岗位等4000多名员工P：计划阶段第十七页，共69页。建立质量管理机制开展质量管理活动打造医务百科平台第十八页，共69页。（一）建立质量管理机制——管理体系医院质量与安全管理委员会统管15个专业委员会，各专业委员会在职责范围内研究分析质量改进政策措施，机关处室和职能科室负责组织落实。D：执行阶段第十九页，共69页。执行落实并发现问题监控指标并分析反馈组织培训并推动实施组织审议并完善制度医院质量与安全管理委员会及各专业委员会医务处、护理部及其他机关处室各临床科室与其他部门医疗质量管理科、医院感染管理科、药剂科、设备科等职能科室（一）建立质量管理机制——运行机制D：执行阶段第二十页，共69页。200520062007200820092010三级综合医院评审标准学习、预评审全国百姓放心示范医院创建活动“三好一满意”活动医疗质量万里行活动医院管理年活动20112012201320142015医院积极响应卫生部组织的医院管理年、质量万里行、三好一满意等主题活动，质量安全管理能力得到了持续提高。（二）开展质量管理活动D：执行阶段第二十一页，共69页。20052006200720082009201020112012201320142015医院管理年活动医疗质量万里行活动“三好一满意”活动全国百姓放心示范医院创建活动三级综合医院评审标准学习、预评审品管圈医疗质量查房南方医疗质量管理发展论坛医疗服务行动计划—智慧药房特别是自2011年执行新的三级综合医院评审标准以来，医院的质量和服务上了新的台阶D：执行阶段第二十二页，共69页。感染控制强化质量月—感染控制，你我共提高手术质量与安全月—加强手术质量与安全管理病历质量安全月—人人重视病历质量，参与持续改进临床检验质量月—检验质量控制，保障临床检验安全医护质量安全月—持续改进质量，保障医疗安全手术安全质量月—加强手术安全管理病历质量月—提升病历书写质量，保障患者切身利益2013.32013.82014.82014.92014.22014.72015.4

以“质量与安全月”活动为平台，开展了一系列主题活动，将三级综合医院评审标准融入到日常工作中D：执行阶段第二十三页，共69页。（三）打造学习与培训的信息平台：医务百科D：执行阶段第二十四页，共69页。医务百科学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设各科室共完成2825条临床诊疗指南、2381条技术操作规范的编写D：执行阶段第二十五页，共69页。医务百科学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设实时更新、实时共享可随时查阅医院规章制度、应急预案等各项制度D：执行阶段第二十六页，共69页。医务百科学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设实现院科两级管理互通共享及时修订科室管理规章制度D：执行阶段第二十七页，共69页。医务百科学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设实现全体员工（3749位用户）参与持续改进D：执行阶段第二十八页，共69页。落实院长查房制度开展内审工作邀请专家指导接受预复审第二十九页，共69页。值班院领导医疗值班员行政值班员护理值班员由院领导带队，每周必须夜查1个以上科室并于第二天参加科室早交班反馈情况，要求科室限期整改每天的值班员必须检查至少5个以上科室医疗值班处领导行政值班处领导护理值班部领导301.落实院长查房制度C：检查阶段第三十页，共69页。开展42次多部门联合下科室检查组织5个内审组，用时1周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审312.开展内审工作C：检查阶段第三十一页，共69页。内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实C：检查阶段第三十二页，共69页。3.邀请专家指导2013年6月20日—24日国家卫生计生委组织国家级专家对医院复审工作进行指导进一步加深医院对评审标准和意义的理解进一步强化整改中应用管理工具的能力C：检查阶段第三十三页，共69页。2015年7月27、28日通过广东省卫生计生委三甲预复审4.接受预复审评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面提出整改意见预复审工作为医院全面建设的持续改进起到了积极的推动作用C：检查阶段第三十四页，共69页。持续改进，严格执行核心条款标准第三十五页，共69页。A：处理阶段《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中48个核心条款内涵：保证医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准评审要求：第三十六页，共69页。

48个核心条款标准全部按照PDCA的管理理念严格执行，并且制作《核心条款执行情况》汇编，写明医院对核心条款标准的理解与执行情况：管理制度、流程与机制科室自查和职能部门监督与管理情况持续改进与成效A：处理阶段第三十七页，共69页。以执行“对临床各科室出院患者平均住院日有明确的要求”条款为例一、管理制度、流程与机制1.关于印发《“缩短平均住院日”考评方案》的通知2.关于印发《2012年“缩短平均住院日”工作方案》的通知3.关于调整平均住院日管理、考核办法的通知4.关于做好2015年平均住院日综合目标考评工作通知二、科室自查和职能部门监督与管理情况1.关于公示2012年第三季度各科室平均住院日达标情况的通知

关于公示2012年第四季度及年度各科室平均住院日达标情况的通知

关于公示2013年第一季度各科室平均住院日达标情况的通知

关于公示2013年第二季度各科室平均住院日考评情况的通知

关于公示2013年第三季度各科室平均住院日考评情况的通知2.总结分析材料

三甲复审院长汇报之缩短平均住院日案例（7.23）三、持续改进与成效近五年医院平均住院日变化趋势A：处理阶段第三十八页，共69页。第三部分持续改进案例分享第三十九页，共69页。案例一：危急值报告管理通知科室值班医护人员规范记录并报告及时处置并记录1.2008年制定制度与流程四个关键节点医技科室医师/技师确认无误2.2010年实现危急值网报系统每隔10分钟自动发短信→总住院医师系统自动发短信→科主任医生工作站系统预警启动人工干预流程10分钟无处理20分钟无处理10分钟无处理第四十页，共69页。3.拓展危急值报告范围（检验、病理、医学影像、电生理检查、内镜、血药浓度检测）不断优化检查、检验危急值报告流程督导各科室开展科内培训不断优化管理手段、管理内容，强化制度执行与监督评价，保障危急患者安全第四十一页，共69页。4.定期监控医技部门危急值报告率及报告及时率定期监控临床科室危急值接收、处置及记录情况5.针对存在问题，科室及时开展持续改进第四十二页，共69页。6.

持续改进效果：漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为0第四十三页，共69页。

临床科室15分钟网络确认率逐渐上升并维持较高水平第四十四页，共69页。

危急值及时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降第四十五页，共69页。1.2012年制定专门的制度及流程2.安排专人实时质量监控3.要求非计划手术科室术前上报4.监督科室及时术后总结与上报—运用组合拳专人负责实时监控术前上报术后总结原因分析持续改进案例二：非计划再次手术管理第四十六页，共69页。5.

职能部门及时将监控情况反馈给科室第四十七页，共69页。第四十八页，共69页。6.

每月反馈病例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施普外科每月反馈病例信息创伤骨科脊柱骨科肝胆外科第四十九页，共69页。7.

持续改进取得显著成效科室术前主动上报率从4.65%上升至65%科室术后总结反馈率从2.33%上升至65%第五十页，共69页。7.

持续改进取得显著成效非计划再次手术发生率从0.90%下降至0.43%第五十一页，共69页。第四部分医院复审申报指南第五十二页，共69页。（一）三甲复审工作流程专家指导预复审正式复审回头看四个阶段第五十三页，共69页。（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）1.医院复核评审时间意向表第五十四页，共69页。（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）2.医院评审申请书3.医院自评报告（包括《三级医院评审标准实施细则（2011版）》的自评结果、第7章质量监测指标统计分析报告）医院要反复核查自评为A的结果，完善相关佐证材料，评审专家会重点查看自评为A的条款。医院填报数据时一定要多部门共同审核，确保数据的准确性和有效性，同时要关注近几年数据的变化趋势，分析变化的原因，做好解释工作。第五十五页，共69页。4.完成与“医院质量监测系统（）”的系统对接工作，实现基本数据自动上报。（《卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知》（卫办医管函〔2013〕205号））。（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）第五十六页，共69页。（三）现场备检材料（提交评审专家组）

1.基础资料（1）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；（2）医院平面图或科室索引图；（3）医院组织结构图；（4）医院在岗职工花名册（含科室、类别、学历、职称、职务）；（5）医院前一天住院病人一览表，当天手术安排表；（6）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；（7）近三年医疗业务统计报表。第五十七页，共69页。（三）现场备检材料（提交评审专家组）2.专项资料（1）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责分工；（2）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等）；（3）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料（4）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估、地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）；第五十八页，共69页。2.专项资料（5）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、报告、考核标准、档案，有关的合同、协议等；（6）其它与医院评审相关的资料。上述材料应当建立资料目录清单，可按照材料在《三级医院评审标准实施细则（2011版）》中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看。（三）现场备检材料（提交评审专家组）第五十九页，共69页。（四）院长汇报（PPT）模板时间：控制在20-30分钟内容：第一部分医院整体概述第二部分医疗质量和患者安全管理持续改进第三部分医院质量与安全日常监管指标第四部分使用管理工具进行质量管理并取得成效的案例报告（1-2例）

第六十页，共69页。（五）医院质量管理与改进追踪会1.参会人员（1）医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员（2）院领导（3）医院评审办负责人（4）分管后勤的副院长、分管医疗的副院长（5）医务处