高岩产后出血诊治与管理

中国孕产妇主要死因构成比（2000-2014）全国妇幼卫生监测办公室:全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（%）第1页，共40页。全国孕产妇死亡评审：可避免死亡占70%左右第2页，共40页。第3页，共40页。第4页，共40页。美国产后出血孕产妇安全共识（2015年）第5页，共40页。共识内容立足点:不是一个新的指南,而是对现有指南及建议的综合，目的是为了指导临床实践从管理层的角度出发，建议医疗机构建立处理产后出血的应急流程方案制度和流程第6页，共40页。分管院领导医务科产科相关科室护理部护理人员后勤保障科第7页，共40页。四个要素（13个要点）：Readiness准备就绪（每个机构）RecognitionandPrevention识别和预防（每个病人）Response应急（每次出血）ReportingandSystemLearning报告和系统学习（每个机构）第8页，共40页。产后出血定义的改变产后24h内，累计出血量≥1000mL或者“出血同时伴有低血容量的症状和体征”。建议“当临床表明累计出血量在500-999mL时启动增加监护和干预措施”。第9页，共40页。（一）Readiness

准备就绪（每个机构）1、急救车2、即刻获得出血所需药品3、建立产后出血应急团队4、建立非常紧急用血及大输血方案5、单位定期培训第10页，共40页。物资的准备是否充分第11页，共40页。产后出血应急团队成员应急团队血库检验药师妇产科医护ICU医生手术室介入放射护理团队医院、社会支持麻醉第12页，共40页。紧急发放血液制品方案血库血源充足：制定快速发放血液制品流程；及时转诊：对可能需要大量输血高风险患者，

需转诊到血液充足的医疗机构；血库血源不足：立即启动紧急血液运输方案；紧急用血（15分钟发同型血）非常紧急用血（1小时内发血）急诊用血（3小时内发血）第13页，共40页。大输血方案（1:1:1）红细胞、血浆、血小板以预定比例打包发放；建议：RBC:血浆：1:1~2:1；

RBC:血小板：6~8u:1u；连续动态监测患者出血情况、凝血功能及纤维蛋白原；产科出血中纤维蛋白原消耗迅速，及时输注冷沉淀。第14页，共40页。单位定期培训第15页，共40页。6、出血风险评估7、统计累计出血量8、积极处理第三产程（二）RecognitionandPrevention

识别和预防（每个病人）第16页，共40页。出血风险评估：

评估时间：产前、入院待产、产时、临产晚期（如绒毛膜羊膜炎、产程延长）、产后。高风险评估：高风险（如胎盘植入、凶险性前置胎盘）孕妇的转运。评估工具：多种工具量表，但尚不完善。警惕：每一个孕妇都存在潜在出血的风险！!第17页，共40页。统计累计出血量：精确评估出血量方法：使用直接、准确的方法测量出血量（比如出血量定量法）；记录累计出血量。统计出血量方法：①容积法；②称重法。累计失血量的测量非常重要，应设点在分娩的不同时间点进行测量第18页，共40页。积极处理第三产程：缩宫素安全有效，副作用小建议产后即刻使用第19页，共40页。第20页，共40页。1、林建华,林其德,刘兴会,等.益母草注射液预防剖宫产产后出血的多中心临床研究.中华妇产科杂志.2009;40(3):175-178

临床研究(一）(P<0.01)

2、林建华,林其德,刘兴会,等.阴道分娩中益母草注射液预防剖宫产产后出血促进子宫收缩的多中心临床研究.实用妇产科杂志.2009;25(1):44-47结论：益母草注射液联合缩宫素在剖宫产/顺产都能有效降低产后出血发生率。益母草注射液在剖宫产的应用益母草注射液在顺产的应用↓40%↓17.7%第21页，共40页。

北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，对无凝血功能障碍、无PG禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。

第22页，共40页。对照试验H组P＋H组P组缩宫素＋卡前列素氨丁三醇组：缩宫素20u和卡前列素氨丁三醇250ug子宫肌注卡前列素氨丁三醇组：卡前列素氨丁三醇250ug子宫肌注缩宫素组：缩宫素20u子宫肌注20u静点上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预第23页，共40页。结论对有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药，缩宫素与卡前列素氨丁三醇同时使用，可取得满意的效果。第24页，共40页。（三）Response,应急（每次出血）9、产后出血紧急处理方案10、严重产后出血事件：对患者、家庭及医务

人员等的支持第25页，共40页。产后出血紧急处理方案：确定病因监测体征及出血（每个阶段）确定角色（每个阶段）启动应急方案确定所需药物、设备等（每个阶段）具体方案应个体化第26页，共40页。多方面支持：创伤后应激障碍孕产妇家庭成员医务人员产后出血事件后心理咨询及支持非常重要！！！第27页，共40页。（四）ReportingandSystemLearning

报告和系统学习（每个单位）11、建立会议文化，以及发现不足的事后总结会12、多学科评论会，发现系统问题13、监测结局和过程指标第28页，共40页。总结减少严重出血的发生和改善孕产妇结局。多学科，建立孕产妇安全的文化氛围。每个母婴机构努力实施共识中的13个要素，根据自身资源将方案个体化及细节化。提供多种综合资源以及洲际和国家协作组织。目标目的实施支持第29页，共40页。三、中国的现状？第30页，共40页。四个要素（13个要点）：Readiness准备就绪（每个机构）？RecognitionandPrevention识别和预防（每个病人）：是否每个医生做好了？Response应急（每次出血）：医生+机构？ReportingandSystemLearning报告和系统学习（每个机构）？第31页，共40页。准备（每个机构）1.抢救车：包括必需品、手册、宫内球囊及压迫缝合的缝线等2.即刻获得出血所需药物（药品箱等）3.建立产后出血应急团队—发生产后出血时能即刻到位（血库、高级妇科医生等其他支持）4.建立紧急发放血液制品及大输血方案（O型、Rh阴性血或未交叉配血者）5.单位定期演练培训（演练后总结）识别和预防（每例患者）6.评估出血风险（产前、入院或其他恰当的时候）7.测量累计出血量（正式、尽可能量化）8.积极处理第三产程（广泛应用）应急（每次出血）9.单位标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案10.所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持报告和系统学习（每个机构）11.针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和不足之处12.严重出血的多学科评审会，以便系统发现问题13.围产期质量改进委员会、监测结局和进展指标第32页，共40页。存在的问题：人员、基本功医疗机构：血源、资源应急能力：多学科团队合作第33页，共40页。产后出血流程助产士住院医生住院总医生科主任三线医生