强直性脊柱炎诊断与治疗

摆在我们面前的问题我们无能为力吗?强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病第一页，共102页。提纲什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗第二页，共102页。什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis第三页，共102页。1895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来第四页，共102页。AVeryLongHistory椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类第五页，共102页。Dr.JRogers800B.C.第六页，共102页。大转子部位的附着点炎第七页，共102页。ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs与DMARDsNSAIDs与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别第八页，共102页。脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第九页，共102页。为什么影响脊柱和髋关节第十页，共102页。附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.

腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第十一页，共102页。肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展第十二页，共102页。强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直第十三页，共102页。骨赘代替椎体间的韧带第十四页，共102页。椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变，骨桥形成韧带骨赘的进展第十五页，共102页。骨桥形成第十六页，共102页。保留间隙的边沿和中间的骨化第十七页，共102页。炎症修复造成棘上韧带的骨化第十八页，共102页。第十九页，共102页。竹节样改变的腰椎第二十页，共102页。第二十一页，共102页。强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱第二十二页，共102页。诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎第二十三页，共102页。正常人群第二十四页，共102页。Gene1Gene2Gene3Gene4发病Environment多基因遗传第二十五页，共102页。炎性下腰痛起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻

具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快第二十六页，共102页。DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断90%的腰背痛是机械性的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛第二十七页，共102页。影响学检查常常会误导诊断60岁以上椎间盘轻度膨出见于80%的正常人椎间盘轻度脱出可见于1/3的正常人均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人60岁以下1/2,500能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于1/3的正常人椎间盘轻度脱出见于1/5的正常人第二十八页，共102页。overdiagnosis第二十九页，共102页。骶髂关节炎的X线分级0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直第三十页，共102页。

早期硬化与侵蚀第三十一页，共102页。

纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变第三十二页，共102页。骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。

第三十三页，共102页。第三十四页，共102页。腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱第三十五页，共102页。脊柱X线改变shiningcorners第三十六页，共102页。第三十七页，共102页。第三十八页，共102页。功能检查与评价第三十九页，共102页。骶髂关节按压试验第四十页，共102页。指地试验正常,各方向运动均受限第四十一页，共102页。第四十二页，共102页。

Macrae’smodificationofSchober’stest.维纳斯的酒窝更有意义第四十三页，共102页。骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验第四十四页，共102页。

4字试验与侧向挤压试验第四十五页，共102页。枕墙距第四十六页，共102页。肩关节运动检查测量两点间距第四十七页，共102页。髋关节病变的代偿第四十八页，共102页。胸廓扩张度与正常人有重叠第四十九页，共102页。什么时候考虑患者的了强柱第五十页，共102页。舌炎第五十一页，共102页。

虹膜炎发生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎第五十二页，共102页。环状龟头炎第五十三页，共102页。第五十四页，共102页。第五十五页，共102页。第五十六页，共102页。第五十七页，共102页。脓溢性皮肤角化病第五十八页，共102页。臀区痛第五十九页，共102页。侵蚀骨赘跟腱炎第六十页，共102页。下肢关节炎第六十一页，共102页。第六十二页，共102页。慎重对待下列疾病风湿热青年男性类风湿青年肩周炎股骨头坏死椎间盘突出跟痛综合征犁状肌综合征滑膜炎近端指间关节胶原沉积病肋软骨炎和肋间神经痛伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等第六十三页，共102页。早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheadache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有公认的病情评价标准第六十四页，共102页。病情评价与预后判断医生的评价患者的评价客观的评价评价的量化有关评分标准,及评分的目的谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关第六十五页，共102页。评价的三个要素,两个关键点，一个目的三个要素主客观症状对生活的影响远期预后判断两个关键点活动性炎症慢性化纤维化、骨化一个目的寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化第六十六页，共102页。脊柱关节病/炎之间的重叠本类疾病的不确定性,评价指标的筛选ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA第六十七页，共102页。预后指标髋关节受累(OR23)腊肠趾/指 (OR8)对NSAID反应不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活动受限(OR7)单关节炎(OR4)16岁以下发病(OR3)Amoretal,JRheum1994第六十八页，共102页。评价指标晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：第六十九页，共102页。Bath强直性脊柱炎功能指数

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex，BASFI)直观类比标尺(VAS)–10cm以下问题的平均得分：腰椎弯曲和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12-15层不需要帮助第七十页，共102页。Bath强直性脊柱炎活动指数

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直观类比标尺(VAS)–10cm计算以下问题的平均得分：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：疲劳/乏力脊柱(背部或颈部)或髋部疼痛以上部位之外的关节痛/肿触疼区的不适水平晨僵程度晨僵时间第七十一页，共102页。强直性脊柱炎的总体评价

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4个方面至少有三个方面改善>

20%或者在0–100的评分中改善的绝对数>10:患者的总体评价(byVASglobalassessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度和持续时间)ASAS50,ASAS70加重的标准(以上指标>20%以上的恶化)第七十二页，共102页。强直性脊柱炎工作组评价

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价.第七十三页，共102页。ASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)第七十四页，共102页。影像学评价第七十五页，共102页。X线骶髂关节炎是一种后期表现第七十六页，共102页。易于发现椎体的骨折适于早期诊断第七十七页，共102页。核磁共振检查

可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易出现假阳性不作为常规使用费用,不普及,未标准化,难以重复检查第七十八页，共102页。第七十九页，共102页。第八十页，共102页。第八十一页，共102页。第八十二页，共102页。Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS第八十三页，共102页。同位素扫面第八十四页，共102页。其他影像学检查同位素检查————ＰＥＴ彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术第八十五页，共102页。第八十六页，共102页。第八十七页，共102页。药物治疗NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。慢作用药：是否就有改善病情作用？第八十八页，共102页。改善症状药真的只改善症状吗

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克\双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS20：NSAIDs 49%对照24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%第八十九页，共102页。WanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。有待今后进一步证实。第九十页，共102页。糖皮质激素小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染第九十一页，共102页。改善病情药真的不能改善病情吗(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反应停植物药雷公藤白芍总苷第九十二页，共102页。柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效第九十三页，共102页。改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗