人粒细胞无形体病讲稿1

人粒细胞无形体病

无形体病是一种近年新发现的人兽共患疾病，美国和欧洲分别于1990年和1997年报告。由于病原体的分离和鉴别难度很大，直到2001年才将病原体定名为无形体.

一.病原学

直至1994年,经过DNA测序等分子水平鉴定,发现该病的病原体与查菲埃立克体不同.该病开始时被命名为人粒细胞埃立克体病(HGE),因为其致病原在形态学和血清学检测提示该病原与马埃立克体和吞噬细胞埃立克体相似。随后,研究者提出,对立克次体科和无形体科家族做重新分类,废除了立克次体科,将埃立克体科的部分分支归作无形体科旗下,部分归作埃立克体属、无形体属和新立克次体属旗下。埃立克体属和无形体属包含了所有感染外周血细胞的蜱传播疾病病原.我国存在立克次体病

No疾病别名病原体1流行性斑疹伤寒虱传斑疹伤寒普氏立克次体2地方性斑疹伤寒鼠型斑疹伤寒，蚤传斑疹伤寒莫氏立克次体3恙虫病丛林斑疹伤寒恙虫病东方体4北亚蜱传斑点热北亚热西伯利亚立克次体5黑龙江蜱传斑点热黑龙江斑点热黑龙江立克次体6内蒙古蜱传斑点热内蒙古斑点热内蒙古立克次体7急、慢性Q热贝氏柯克斯氏体8人单核细胞埃立克体病查菲埃立克体9人粒细胞无形体病人粒细胞无形体体10猫抓病汉赛巴尔通体新发蜱源立克次体病-人粒细胞无形体病1.定义:

人粒细胞无形体病（Humangranulocyticanaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬无形体（Anaplasmaphagocytophilum）引起的新发人兽共患性疾病。其病原体无形体（Anapasma）为G-阴性细胞专性寄生菌.2.发现:无形体最初发现于1932年，但直到1990年，人粒细胞埃立克体病（HumangranulocyticehrlichiosisHGE）才被发现。病人中性粒细胞内所见的成簇细菌最初被认为是查菲埃立克体（Ehrlichiachaffeensis，1987年美国首次报道），但针对查菲埃立克体的实验室检查全部是阴性.1994年，通过广泛的分子生物学方法对13例类似病例进行研究，结果发现该病原体明显不同于查菲埃立克体，故被命名为HE.此后，报告的病例数明显增加，近期，欧洲已有相继报道.重新分类定位

通过深入的研究发现，HGE与查菲埃立克体遗传亲缘关系较远，故重新划分为无形体属，更名为人粒细胞无形体（HGA）.原归类为埃立克体属-现划分为无形体属

无形体与埃立克体属细菌为G-阴性、细胞内专性寄生菌。在细胞浆内细菌以包涵体形式存在，而不是以独立的个体存在。常用的染色方法是瑞氏染色或瑞姬染色

形态，结构HGA感染HL60细胞内包涵体(X1000).HL-60infectedwithanaplasma

电镜下的包涵体JSDumler培养特性及遗传特点代谢：细菌缺乏经典糖代谢途径，需依赖宿主酶系统进行代谢及生长繁殖。专性细胞寄生常用的细胞为HL60细胞(悬浮细胞)。人工培养基不生长。基因组：1500kb

1994年,美国得州大学Chen等首次报告了人粒细胞无形体病(HGA)(JClinMicrobiol1994,32:589)。后来研究发现,HGA由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起,其症状与某些病毒感染性疾病相似,易发生误诊,严重时可导致死亡

二.流行病学

2006年11月，我国安徽一妇女感染出现不明原因发热、出血死亡后数天至两周内，9名密切接触者（包括5名亲属、2名医生、2名护士）都出现了发热等症状。中国疾控中心的专家进行了30多种病毒核酸和抗体的检测，排除了病毒感染；专家最终确认为无形体病，其他9人虽然感染了无形体病，但这些患者并没有机会与蜱接触，但曾与已死亡的患者有过血液或是呼吸道分泌物的接触.人粒细胞无形体病阳性病例检出省份分布FirstoutbreakofHGAinChinaRetrospectiveconfirmedpositivecases初步证实并进一步调查SurveyofoutbreakisconductingFirstoutbreakofHGAinChina美国2005年的一项全国性研究显示,2001-2002年间人粒细胞无形体病的年发病率为1.4例/百万人,60-69岁年龄组的发病率最高。我国安徽省也于2006年发现了人粒细胞无形体病病例。

从发病率高峰月份情况看,夏季蜱活动频繁的月份(5月-10月),人粒细胞无形体病发病率较高。人粒细胞无形体病可通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后再叮咬人,病原体可随之进入人体。人粒细胞无形体病还可能通过直接接触危重病人或带菌动物血液等体液传播,但具体机制仍有待证实。因此,接触蜱等传播媒介的人群为该疾病的高危人群,包括疫源地居民、劳动者和旅游者等。与人粒细胞无形体病患者密切接触、直接接触患者血液等体液的医务人员或陪护者也有可能被感染三.致病机制

嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生细菌,可与中性粒细胞和粒细胞表面的岩藻糖基化和唾液酸化糖基化折叠蛋白结合,从而侵染粒细胞，引起人粒细胞无形体病致病机制1）侵染细胞：HGA主要侵染人血液中性粒细胞2）病理：病理改变与免疫损伤有关，而与细菌负荷量无关。参与病理损伤的细胞因子主要有γ-干扰素（IFNγ）和白介素10（IL-10），但缺乏α肿瘤坏死因子（TNFα）、IL-1β以及IL-4。感染后的中性粒细胞黏附功能、循环移动、脱颗粒作用、呼吸爆发以及吞噬功能明显下降。无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞调亡、细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤

自2009年3月31日至5月31日，我院收治一些不明原因发热病例。经专家讨论，根据国家卫生部诊断标准，其中１5例诊断为人粒细胞无形体疑似病例,现报告如下：病人来源分布:

我省随州9例，麻城1例，大悟1例，咸宁通城1例，武汉蔡甸1例，河南信阳2例。经初步调查15病例无家族聚集性，随州９例病例分布在不同乡镇

人群分布：

职业均为农民。年龄19-59岁，多在40-60岁之间，女性11例，男性4例

时间分布：

发病自３月底至今

宿主媒介情况：

患者家中多有家畜，部分患者自述有蜱叮咬史。接触者未发现发病

首例病人临床表现：首例病人于2009年3月31日入院，来自随州市高城镇雷家祠村4组。因为腹泻高热六天入院。入院当天曾出现晕厥一次。实验室检查表现为肝功能受损，肾功能受损，白细胞血小板进行性急剧下降。肌酶谱显著升高。入院后神志意识障碍进行性加重，腹泻经抗感染治疗不能缓解，并有血尿、黑便，血氧饱和度下降，呼吸衰竭，终因患者家属放弃治疗出院

4例放弃治疗的患者临床都表现为多器官功能衰竭，其中1例出现呼吸衰竭，2例消化道出血伴循环衰竭，1例继发肺部真菌感染

2例重型患者均伴有肺部感染经抗生素治疗及对症处理好转症状发热腹泻腹痛出血咳嗽咳痰意识障碍病例数159766主要症状：五.实验室检测

1)白细胞减少2)血小板减少3)肝酶轻中度升高上述几点常作为临床诊断线索如高度怀疑此病时，应进行末梢血分类检测，看中性粒细胞内包涵体六.病例诊断

依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。

（一）流行病学史1.发病前2周内有被蜱叮咬史;2.在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;3.直接接触过危重患者的血液等体液。（二）临床表现

急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。（三）实验室检测

1.血常规及生化检查:

（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。

（2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体(瑞氏染色或瑞姬染色)

（3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。

2.血清及病原学检测:

（1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性

（2）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体阳性

（3）恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高

（4）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上

（5）分离到病原体（四）诊断标准

疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项1项中的（1）、（3）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（2），或（三）项2项中的（1）或（2）。确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项2项中（3）、（4）、（5）中的任一项。七.鉴别诊断

（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。八.治疗

及早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情;磺胺类药物可刺激病原体生长，绝对禁用。（一）病原治疗

1.四环素类抗生素

（1）强力霉素(多西环素)。为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次,１日２次,必要时首剂可加倍。８岁以上儿童常用量：首剂４mg/kg；之后，每次２mg/kg,１日２次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。

（2）四环素。口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；8岁以上儿童常用量为一日25-50mg/kg，分4次服用。静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；8岁以上儿童为一日10-20mg/kg，分2次给药，每日剂量不超过1g。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。

强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在24-48小时内退热。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药3-4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断.2．利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450-600mg，儿童10mg/kg，每日一次口服。

3．喹诺酮类：如左氧氟沙星等。

（二）一般治疗

患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。（三）对症支持治疗1.对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。2.对有明显出血者，可输血小板、血浆。3.对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。4.对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。

5.对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。

6.心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。

7.应慎用激素国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素