脑出血诊断与治疗

脑出血定义

非外伤性的原发性脑实质内出血。约占全部脑卒中的20％～30％。【病因与发病机制】1.最常见的原因是高血压脑内细小动脉硬化；2.少见的原因有（1）先天性脑血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网等：（2）血液病（再障、白血病、血友病、血小板减少性紫癜）；（3）药物作用：抗凝、溶栓或抗血小板治疗；（4）感染：血管炎等；3.少数原因不明。【病理】出血部位

脑出血的70％位于大脑半球，主要在内囊区和基底节的壳核内（大脑中动脉深穿支-豆纹动脉破裂），其次是脑叶下白质出血，其余在脑干和小脑。

【病理】出血类型出血局限于丘脑和内囊者称为丘脑型（内侧型）；

出血局限于壳核、外囊和带状核称为壳核型（外侧型）；

出血范围大，延及内囊、外囊、丘脑称为内囊出血或混合型。【病理】出血在局部形成血肿，周围脑组织受压，急性期常引起脑水肿及脑疝，或压迫脑干继发脑干出血、坏死而危及生命。血液可破入脑室和蛛网膜下腔形成血性脑脊液。急性期过后，坏死的脑组织被吸收，在局部形成胶质瘢痕或囊腔。【临床表现】症状体征：发病突然，数分钟至数小时达高峰，多表现突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫失语、意识障碍、大小便失禁等。

血压多增高。因出血部位不同，临床表现各异。【临床表现】（一）基底核区出血为脑出血的70％。出血较多者可侵及内囊，出现一些共同症状，表现为三偏征：病灶对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍、同向偏盲；出血在左半球者常有不同类型的失语；【临床表现】出血量大(30ml)或出血靠近丘脑者常有严重意识障碍，鼾声明显，呕吐频繁，可有胃的应激性溃疡发生；两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位。若双侧瞳孔不等大，提示发生了小脑幕疝。【临床表现】出血量大时（大于5ml），病情严重，昏迷出现早而重，四肢瘫痪，少数可出现去大脑强直，双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，中枢性高热，同时呼吸不规则，多于24～48小时死亡。【临床表现】（三）小脑出血占脑出血的10％左右。发病突然，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，病灶侧共济失调，可见眼球震颤出血量15ml即为大出血。病情如继续加剧，颅内压明显增高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。【临床表现】（四）脑叶出血即皮质下白质出血。出血量小症状轻，酷似脑梗死。出血破入蛛网膜下腔者，脑膜刺激征明显，易误诊为原发性蛛网膜下腔出血。大量出血除出现相应脑叶功能受损征象外，还可出现意识障碍。【临床表现】出血量小者，酷似蛛网膜下腔出血，预后良好；出血量大者，症状严重，头痛、恶心、呕吐、深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，脑膜刺激征阳性。生命体征不稳定，多迅速死亡。【辅助检查】1.头颅CT：首选检查项目，发病后CT即可见高密度阴影，可与梗死鉴别，还能确定出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。2.头颅MRI：对脑干的出血优于CT，病程4～5周后，MRI仍可辨别陈旧性脑出血和脑梗死。【诊断和鉴别诊断】诊断根据年龄、发病情况、过去史、症状体征比较容易考虑到此病的诊断，头颅CT的高密度阴影是诊断的可靠依据。【诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：1.与其它急性脑血管病进行鉴别，主要与脑梗塞、蛛网膜下腔出血相鉴别。头颅CT有重要的鉴别作用。2.突然发病、迅速昏迷而体征不明显的应与糖尿病、肝昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷进行鉴别。3.有外伤时，应与外伤后的硬膜下出血相鉴别。【治疗】（一）急性期治疗治疗原则：防止继续出血；积极抗脑水肿；调整血压；防治并发症。【治疗】（3）密切观察生命体征；维持水、电平衡；不能进食者予以鼻饲，保证营养供应；（4）加强护理和对症治疗：控热、导尿、翻身、抗感染。【治疗】

2.控制脑水肿：（1）20％甘露醇125～250ml，6～8小时一次，快速静滴，连用7～10天，病情严重者可以延长，同时注意水、电平衡和肾功能情况；

【治疗】甘油果糖的作用优势：甘油可在脑部形成显著的渗透压梯度，从而选择性的消除脑组织中的水分；增加脑血流，降低血液粘滞性，在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量；增加脑组织有氧代谢，保护脑组织；稳定、持久降低颅内压，反跳现象少；【治疗】

主要由组织代谢，8~12小时完成，属非渗透性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，适用于有肾功能损害的患者；对血容量影响少，血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环系统疾病的患者；果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢，对人体糖代谢影响不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖尿病者。

【治疗】但甘油果糖禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以及高钠血症（因甘油果糖注射液含有氯化钠）、无尿和严重脱水者。【治疗】3.调控血压（1）收缩压180～230mmHg或舒张压105～140mmHg时，可口服卡托普利、美托洛尔等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。（2）急性期血压急骤下降提示病情危重，应及时选用升压药（如多巴胺）以维持有效的脑灌注所需的血压水平，防止脑损害的进一步加重。【治疗】

3.调控血压（3）急性期过后，脑水肿消退时，血压仍高者可系统应用降压药，使血压控制在较理想的水平。【治疗】4.止血剂和凝血剂：凝血障碍性疾病所致脑出血时应用。5.手术治疗：早期进行效果明显，发病后6～24小时内进行，或治疗中再次出血的病人。【治疗】（二）恢复期治疗