高血压治疗现状课件

高血压治疗现状高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内重大卫生问题。我国高血压标化患病率80年代初和90年代初分别为7.73%和11.26%（90年代末为20%）。欧洲高血压患病率达44.2%超过北美（》20%）。大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。关于高血压治疗的指南2003年欧洲（ESH/ESC)高血压治疗的指南2003年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第7次报告（JNCVII)中国高血压治疗的指南(1999，试行本）抗高血压治疗的最终公共卫生目标是降低心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率。即应在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。用于心血管疾病分层的危险因素

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收缩压和舒张压的水平（1-3级）

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男性>55岁

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女性>65岁

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吸烟

·血脂异常：TC>6.5mmol/L(>250mg/dl)(5.72mmol/L(220mg/dl)LDL_C>4.0mmol/L.(>155mg/dl)HDL_CM<1.0.W<1.2mmol/L.(M<40.W<48mg/dl)

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早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）

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腹型肥胖（腹围M>=102CM,W>=88CM）

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糖尿病(欧洲单列：空腹血糖7.0mmol/L，126mg/dl）

·C反应蛋白>=1mg

靶器官损害TOD左心室肥厚(心电图:Sokolow-Lyons>38mm;Cornell>2440ms超声心动图:LVMIM>125,W>110g/m2动脉壁增厚的超声证据(颈动脉IMT≥

0.9mm)或有动脉粥样硬化斑块血清肌酐轻度升高(M115-133,W107-124umol/L;M1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)

微量蛋白尿(30-300mg/24h;)

预后估计

血压

正常正常高值1级2级3级其他危险SPB120－129SPB130－139SPB140-159

SPB160-179SPB≥180因素或病史或DBP80－84或DBP85－89或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险低危 中危 高危1-2个危险因素低危低危中危 中危 极高危≥3个危险因素中危高危高危 高危 极高危或靶器官损害或糖尿病并存临床情况 高危极高危极高危 极高危 极高危类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 <120

<80正常血压 <130

<85正常高值 130-139

85-891级高血压（轻度） 140-159

90-992级高血压（中度） 160-179

100-1093级高血压（重度） ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140

<90治疗策略目标血压水平

◆

1级2级无并发症的高血压病人，血压应控制<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应<130/80mmHg）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重要。降压效果评估■治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益:治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生。病人危险分层绝对危险（10年间治疗的绝对效益（每治疗1000例的CVD事件） 病人一年防止的CVD事件）

10/5mmHg

20/10mmHg低危病人 <15%

<5

<9中危病人 15-20%

5-7

8-11高危病人 20-30%

7-10

11-17很高危病人 >30%

>10

>17表④降压治疗的绝对疗效

用药原则药物种类□噻嗪类及有关的利尿药

噻嗪类(thiazides)主要作用于肾远曲小管皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不同类，但作用部位相似。□髓袢利尿药

髓袢利尿药(Loopdiuretics)主要作用于髓袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿furosemide）、布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，bumelanide）为目前临床常用的制剂。□留钾利尿药

作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通(spironlaxtoneAdactone)为醛固酮拮抗剂；氨苯蝶啶(triamtereneDytal)和阿米洛剂(amiloride,amipramizide)有直接抑制作用，干扰此段钠的主动重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最弱。■ACEI分类：按结构分为含巯基类（SH）和不含巯基类(梭基,磷酰基).含巯基者：卡托普利.

不含巯基类梭基类：βenazeri（苯那普利）、celazapril（西拉普利）、delapril、(依拉普利)、imidapril、lisinopril、perindopril（培哚普利）、quinapril、ramipril（雷米普利）、trandolapril（群多普利）.

磷酰基：fosinopril（福辛普利）□作用机理：

ACEI通过与转换酶（ACE）的直接结合方式或者与底物竞争的方式与ACE结合，合ACE作用丧失。包括①抑制循环血肾素血管紧张素Ⅱ系统。②抑制组织及局部血管紧张素系统。③减低终末神经元释放去甲肾上腺素。④减低内皮系统形成内皮素。⑤增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。⑥减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。□作用机理：通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外Ca2+内流，使细胞内Ca2+水平降低主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑肌更敏感。抑制心肌去极化过程中第二时相的Ca2+内流，使细胞内Ca2+水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞Ca2+内流，使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。■β受体阻滞剂

作用机理：

β受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的β受体相互作用，使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了β受体的活性

β受体阻滞后:心排血量降低抑制肾素释放通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者合并心绞痛。心肌梗死者。□分类：常用制剂十余种对β1选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及非选择性(普奈洛尔)

阻滞β受体外还具有激动β2受体(如噻利洛尔)

兼有α阻滞作用(如卡维地洛)等。■α受体阻滞剂分为选择性及非选择性选择性α1受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后α1受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有强大的血管扩张、血压下降作用对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及可能出现剧烈血压下降、体位性低血压适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。

(AllHAT)trial,不作为推荐■血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

作用机理：血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是体内最强的缩血管活性物质,能促进肾上腺分泌和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性血管紧素Ⅱ受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素Ⅱ与其细胞受体结合，可产生与ACEI相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异性而避免ACEI的一些副反应与AngⅡ相关的受体是ＡＴ１和ＡＴ２，ＡＴ１亚型是起主要生理功能的作用位点。□分类：可分为三大类：（１）二苯四米唑类ＡＴ１受体亚型拮抗剂以Losarta（氯沙坦）为代表，还包括candesart、irbesartan等；（２）非二苯四米唑类ＡＴ１受体亚型拮抗剂，以eprosartan为代表；（３）非杂环类ＡＴ１受体亚型拮抗剂以valsartan（缬沙坦）为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。根据个体化特点用药如何选择抗高血压药物表⑥高血压药物的选择

药物类别绝对适应症禁忌症相对禁忌症利尿剂（噻嗪类）充血性心衰痛风妊娠老年性高血压单纯收缩期高血压利尿剂 （袢利尿)

充血性心衰肾功能不全利尿剂 （醛固酮拮抗剂）充血性心衰肾功能不全心肌梗塞后高钾血症β受体阻滞剂 心绞痛哮喘外周血管疾病心衰慢阻肺糖尿病心肌梗塞后心脏传导阻滞*运动员和体力 快速性心律失常劳动的病人血管紧张素转换心衰妊娠抑制剂（ACEI）左心功能不全高钾血症心肌梗塞后糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂心绞痛快速性心律失常（二氢吡啶）外周血管疾病心衰收缩期高血压妊娠钙拮抗剂心绞痛心脏传导阻滞（维拉帕米外周血管疾病心衰地尔硫卓）室上性心动过速血管紧张素Ⅱ同ACEI尤其同ACEI 受体拮抗剂 ACEI引起的咳嗽联合用药绝大多数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用2种药物的联合治疗。两种或两种以上联合用药时，必须考虑表⑦的联合用药原则。通常为了达到目标血压，3种药物联合便已足够，如果仍然无效（舒张压≥90mmHg），可称之为难治性高血压(resistanthypertension)，应行会诊，了解可能的继发原因及提出对应方案。

表⑦联合用药原则合理

利尿药+β阻滞剂利尿药+ACEI或AT1受体阻滞剂

β阻滞剂+双氢吡啶类Ca2+拮抗剂

β阻滞剂+α1受体阻滞剂

ACEI或AT1受体阻滞剂+Ca2+拮抗剂不合理

β阻滞剂+维拉帕米或地尔硫卓各类降压药物用药时应用小剂量至中等剂量，这符合许多药物的平坦的剂量—效应曲线，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等剂量后，药效的增加就很小，而副作用和毒性却明显增加。联合用药分为临时处方联合（又称按需联合）和固定复方合剂。固定比例的复方合剂由于经济、方便、依从性好，适合于中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。临时处方联合更符合个体化原则，最好是先临时处方联合给药，在探索出适用于具体病人的剂量，选择相应的复方制剂，其成分比例符合病人的最佳需要，再改为固定比例的复方合剂用药。

■利尿剂与其它药物联合（1）噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用噻嗪类利尿剂长期应用，尤其剂量较大时易于发生低钾、低钠，与储钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺旋内酯、阿米洛利）配合使用，减少低血钾的发生，在服药过程中能保持电解质平衡，不必再行补钾，尤其适用于老年人。（2）利尿剂与β受体阻滞剂合用利尿剂由于减少血容量而增加交感神经冲动外传，增加心率，激活肾素血管紧张素系统（RAS）限制了利尿剂的降压效应,不利于靶器官的保护

β受体阻滞剂可以限制交感神经系统和RAS系统的过分激活，钝化利尿剂的反馈调节；对合并有心力衰竭的高血压病人，使用β受体阻滞剂降低血压会因为其抑制心肌收缩力而使心衰加重，利尿剂由于减少容量，降低心脏负荷，使心功能得到一定改善，增加对β受体阻滞剂的耐受能力

β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢,但小剂量的β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。

（3）利尿剂与ACEI或ATI受体阻滞（ARＢ）使用使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，这是因为利尿剂激活了RAS系统，由于血管紧张素Ⅱ的缩血管作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低而ACEI或AII受体阻滞剂可抑制激活RAS系统，并抑制醛固酮增加，从而减少水钠储留利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于ACEI或ARＢ发挥更强的降血压作用

ACE/ARＢ可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、高脂血症，氯沙坦还可以促进尿酸的排泄■CCB的联合用药（1）二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，钙拮抗剂（CCB）有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖，减少尿白蛋白等方面有协同作用，合用可更有效延缓或逆转左室重构，保护血管，减少蛋白尿，有利于延缓心衰、冠心病、糖尿病肾病的进展

CCB对心绞痛，某些心律失常有益，对合并这些临床情况的患者尤其适用。最近研究证明联用可提高控制率、依从性和改善生活质量，因而这一联合用药方式成为最佳方案之一。（2）双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB合用由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药粉受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。■β受体阻滞剂的联合用药（1）β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙桔抗剂：

CCB降低外周血管阻力，而β受体阻滞剂降压效应的血流动力学基础是降低心率，减少心输出量，联用时降压有累加作用，并中和彼此触发的反调节机制：如CCB可逆转β受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心率过缓，而后者可消除二氢吡啶类钙拮抗剂所致心率