爆发性羊水过敏一例2课件

爆发性羊水栓塞抢救一例麻醉科许笑彬病史(patienthistory)

患者38岁,女性，体重75Kg因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。既往体健,孕2产1,1999年正常分娩一活婴。产前检查无异常入院后体检、辅助检查无特殊。DepartmentofAnesthesiology发病经过2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待产室,催产素点滴引产14:00宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次／分，吸氧，停催产素14:12患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志清楚，给予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。DepartmentofAnesthesiology产房抢救-专科14:32胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，立即行全子宫切除术，腹腔渗血严重16：35稍平稳急转手术室继续抢救。DepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功,查动脉血气同时快速扩容监护仪照片DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiologyBP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功能极差，下腹部术区敷料加压包扎。至此共输血49u,血浆6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800ml.22：50转入ICU继续治疗第一次手术室内抢救DepartmentofAnesthesiologyICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功能受损，呼吸循环仍不稳定，积极抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗入ICU当天腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量的凝血物质的补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术DepartmentofAnesthesiology第二次手术室内抢救入室HP100bpm,BP75/44mmHg术中缓慢取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第二次入ICU继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物以及凝血因子VIIa。2012-2-1822:00开始，患者行床旁CRRT治疗。血色素从80g/L逐渐降至64g/L，血小板从30X109/L逐渐下降至19X109/L。根据患者症状，生命体征及检验结果变化，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。DepartmentofAnesthesiology第三次手术DepartmentofAnesthesiology病例讨论羊水栓塞的诊断羊水栓塞的鉴别诊断羊水栓塞的治疗原则DepartmentofAnesthesiology一、定义(definition)在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率：70%～80%DepartmentofAnesthesiology二、病因(etiology)

羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮DepartmentofAnesthesiology羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2α、PGE2及5羟色氨等血管活性物质刺激肺动脉高压DepartmentofAnesthesiologyDIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物DICDepartmentofAnesthesiology肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管急性肾功衰竭DepartmentofAnesthesiology休克早期是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的梗阻性和分布性休克症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱晚期则是左心衰、DIC失血导致的心源性休克及低容量性休克DepartmentofAnesthesiologyDIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞的鉴别诊断猝死的鉴别肺栓塞脑栓塞脑血管意外大面积心梗突发性严重缺氧的鉴别急性肺水肿急性心衰自发性气胸与其他类型休克的鉴别过敏性休克出血性休克感染性休克与其他栓塞性疾病的鉴别肺栓塞空气栓塞与抽搐性疾病鉴别子痫抽搐癫痫抽搐DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞的病因治疗子宫切除血浆置换DepartmentofAnesthesiology六、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：

改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染防治多脏衰DepartmentofAnesthesiology纠正缺氧面罩吸入高浓度氧气气管插管、机械通气DepartmentofAnesthesiology（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选（2）阿托品（3）氨茶硷（4）酚妥拉明（5）NODepartmentofAnesthesiology（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松500～1000mg2.地塞米松20mg

3.苯海拉明40mg

4.甲强龙500～1000mgDepartmentofAnesthesiology（三）抗休克

任何一种休克的治疗包括病因治疗和支持性治,对休克的支持性治疗是影响治愈率的关键因素。休克的支持性治疗:1、提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢。

2、及时补充有效循环血容量，改善循环功能。DepartmentofAnesthesiology早期:分布性休克(过敏样休克、DIC）梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（创面出血、DIC）。DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞早期休克的治疗

此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。抗过敏处理阻断DIC高凝状态容量补充血管活性药的使用DepartmentofAnesthesiology纠正心衰西地兰速尿营养心肌药其他儿茶酚胺类药物DepartmentofAnesthesiology补充容量低血容量性休克的治疗的治疗原则是及时补容治疗。当血红蛋白质降到60-70g/L,红细胞压积降到25%以下时应立即输血维持血红蛋白在90-100g/L以上，红细胞压积在30%以上，血浆蛋白在25-30g/L左右，电解质在正常范围内DepartmentofAnesthesiology补充凝血物质通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀特或纤维蛋白原制剂、血小板成分输入等途径凝血物质达到止血的目的红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3:1的比例补充,新鲜血与陈旧血的比例不得少于1:3DepartmentofAnesthesiology严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键！DepartmentofAnesthesiology（四）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基乙酸补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。DepartmentofAnesthesiology（四）纠正酸中毒原则:宁酸勿碱5%NaHCO3静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测DepartmentofAnesthesiology（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：利尿药CRPP：尽早使用，直至尿量恢复Departmen