肾脏疾病生物化学检验

掌握:肾脏疾病生化检验常用项目（Urea、Cre、UA、CysC、β2-MG、α1-MG、NAG、THP）的检测方法、参考区间及临床意义熟悉:肾脏的结构和功能；肾脏疾病的主要临床生化变化了解：浓缩稀释试验、尿渗量及血渗量测定本章教学要求：1第一页，共57页。（一）肾脏的基本结构

肾为成对的扁豆状，红褐色，位于腹膜后脊柱两侧的浅窝里。由肾实质和肾盂组成。肾实质分为两层，外层为皮质，内层为髓质。肾皮质由肾小球、肾小囊、近端小管、髓袢和远端小管组成。肾髓质由集合管、肾锥体、肾乳头、肾小盏、肾大盏组成。

第一节概述一、尿液的生成与排泄2第二页，共57页。

肾单位是肾脏最基本的功能和结构单位，人每侧肾脏约有80~120万个肾单位。肾单位的构成如下：肾小球

肾小体

肾小囊

近端小管(近曲小管+髓袢降支粗段)

肾小管髓袢远端小管(髓袢升支粗段+远曲小管)

皮质集合管

肾单位3第三页，共57页。4第四页，共57页。5第五页，共57页。（二）尿液生成过程

6第六页，共57页。（三）尿液的排泄7第七页，共57页。1．泌尿：可排泄代谢产物、废物、毒物、药物等；调节水、电、酸碱、渗透压平衡；2．内分泌：分泌肾素、前列腺素、EPO、1，25二羟维生素D33．降解肽类激素和内源性活性物质：胰岛素、胰高血糖素4．参与氨基酸和糖代谢5．维持血压二、肾脏的基本生理功能8第八页，共57页。三、肾脏疾病的主要临床生物化学变化1.氮质血症指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质含量明显升高。是肾功能衰竭的重要临床表现。（一）蛋白质及其代谢物异常9第九页，共57页。氮质血症的病因及机制肾脏排泄功能障碍。肾前性：多继发于肾脏灌流不足，肾小球率过滤降低，水钠重吸收相对降低，尿量减少。如：休克、严重脱水等肾性：肾功能衰竭。肾后性：尿路梗阻，如结石、肿瘤压迫等体内蛋白质分解增加如：肾衰竭、感染、组织创伤等情况10第十页，共57页。>150mg/24h，蛋白尿>3.5g/24h，大量蛋白尿。肾小球性蛋白尿：70-100KD，以白蛋白为主，70-80%肾小管性蛋白尿：10-40KD，溶菌酶、β-微球蛋白；若>70KD。应考虑合并肾小球蛋白尿。2.蛋白尿11第十一页，共57页。总蛋白<60g/L，白蛋白<30g/L.病因：（1）长期大量蛋白质丢失肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病以及终末期肾病腹膜透析治疗时等（2）肾脏疾病引起的蛋白摄入不足：如尿毒症（3）蛋白质合成障碍：肝功能下降（4）蛋白质分解加速：组织损伤及组织分解增加3.低蛋白血症12第十二页，共57页。（二）凝血因子异常高凝状态：凝血因子浓度升高抗凝血酶III丢失过多血小板凝集力增高聚集血小板释放β-血栓球蛋白出血倾向：体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能血小板生成减少毛细血管脆性增加凝血酶原的生成受到抑制13第十三页，共57页。（三）血脂异常：高脂血症是肾病综合征的主要临床表现之一。（四）水平衡失调尿量异常：少尿与无尿；多尿；夜尿增多水肿肾炎性水肿：肾小球滤过明显下降为主肾病性水肿：低蛋白血症。14第十四页，共57页。排酸保碱功能障碍，导致肾代谢性酸中毒。病因1、肾衰竭2、肾小管性酸中毒（五）电解质平衡失调1、低钠血症2、高钾血症3、低钾血症4、高磷血症和低钙血症（六）酸碱平衡失调15第十五页，共57页。一、肾小球功能检查第二节肾脏疾病的生化检验（一）肾清除试验（二）肾小球滤过功能检查1、血清肌酐（Cre）2、血清尿素（Urea）3、血胱抑素C（CysC）4、内生肌酐清除率（CCr）（三）肾小球屏障功能检查1、尿液总蛋白2、尿白蛋白3、选择性蛋白尿指数16第十六页，共57页。

肾清除率：表示肾脏在单位时间内将某物质（X）从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量，他是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标。

（一）肾清除试验（renalclearancetest，Cx）17第十七页，共57页。

肾清除试验的临床意义是反映肾功能最直接、最敏感的试验。

利用不同物质的清除率可分别测定GFR、肾血浆流量、肾小管对各物质的重吸收和排泌作用等。18第十八页，共57页。反映肾小管排泌功能、代表肾血流量×√全部大部分大部分×√√√部分葡萄糖NaHCO3-对氨基马尿酸清除值为0，反映肾小管重吸收功能清除值为0，接近阈值时反映肾小管重吸收功能××

β2-微球蛋白计算过筛系数或选择指数，反映肾小球屏障功能×部分全部×√IgG、Alb反映肾小球滤过功能的金标准反映肾小球滤过功能×极少××√√菊粉肌酐排泌重吸收滤过清除值临床意义清除方式物质肾清除试验及其临床意义×清除率低，滤过钠排泄分数能反映肾小管重吸收功能清除率低，HCO3-排泄分数能反映肾小管尿液酸化功能19第十九页，共57页。（二）肾小球滤过功能的检测1．肾小球滤过率（GFR）1）菊粉清除率：

金标准。为植物多糖，分子量小，完全从肾小球滤过，肾小管即不重吸收也不分泌；但为外源性物质，测定方法繁杂；

参考值：125ml/min。20第二十页，共57页。

2）

内生肌酐清除率（Ccr）

内生肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以1mg/min的速度将肌酐排入血中，严格控制饮食时，血中浓度比较恒定。肌酐几乎从肾小球全部滤过，肾小管不重吸收，肾小管基本不分泌，但血中浓度较高时可由近端肾小管分泌。Ccr：指肾脏在单位时间内(min)将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量。21第二十一页，共57页。依据肾清除试验原理，收集一段时间内的尿量，同时测定血和尿中肌酐浓度，依据公式可计算出血清肌酐清除率。×每分钟尿量(ml）内生肌酐清除值(ml/min)=标准化Ccr=CCr×标准体表面积（1.73m2)/个体体表面积男性：85~125ml/(min·1.73m2)；女性：75-115ml/(min·1.73m2)。检测方法参考区间22第二十二页，共57页。

Ccr能较早反映肾小球滤过功能并估计损伤程度：灵敏、可靠

Ccr＜80ml/(min·1.73m2)------有损伤

Ccr50~80ml/(min·1.73m2)----不全代偿

Ccr25~50ml/(min·1.73m2)-----不全失代偿

Ccr＜25ml/(min·1.73m2)-------衰竭（尿毒症期）

Ccr<10ml/(min·1.73m2)---------尿毒症终末期临床意义23第二十三页，共57页。

测定GFR比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。原因：肾脏有强大的贮备能力，只有当GFR下降到正常的50%以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高。应用评价24第二十四页，共57页。肾小球滤过率与血肌酐、尿素氮浓度的关系25第二十五页，共57页。2．血清肌酐肌酐的来源：包括直接从食物中摄取的外源性肌酐，以及由体内磷酸肌酸去磷酸基并环化生成的内生性肌酐。

肌酸是由精氨酸、甘氨酸和甲硫氨酸在肝脏和肾脏中合成，经由血液循环，在肌肉组织中以肌酸和磷酸肌酸的形式存在。肌酐是肌酸的终未代谢物。26第二十六页，共57页。苦味酸法血清样品去蛋白质处理后，肌酐与苦味酸发生反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在510-520nm附近测定吸光度，通过与同样处理的肌酐标准液比较，即可求出样本中肌酐含量。本方法特异性不高，易受假肌酐影响导致结果偏高。如果选用25-60s为测定时间，可以有效的排除干扰，提高了分析的特异性和准确性。酶法检测方法27第二十七页，共57页。酶法成年男性：59-104umol/L成年女性：45-84umol/L苦味酸法成年男性：62-115umol/L成年女性：53-97umol/L参考区间28第二十八页，共57页。临床意义1、增高;见于各种肾病、肾衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高肾衰竭失代偿期肌酐中度升高尿毒症时肌酐可达1.8mmol/L，为尿毒症的诊断指标之一。2、降低：进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。29第二十九页，共57页。3．血清尿素

尿素是体内蛋白质和氨基酸分解代谢的终产物。分子量仅61D且不与血浆蛋白结合，故可自由经肾小球滤过。在成人，每天约产生16g尿素。主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加。30第三十页，共57页。检测方法酶偶联法脲酶--波氏比色法参考区间31第三十一页，共57页。临床意义增高1、器质性肾功能损伤：如各种慢性肾脏性疾病发展到后期引起的肾衰竭。血尿素不能作为早期肾功能损伤的指标，但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症患者，血尿素增高程度通常与病情严重性一致。肾功能不全的代偿期尿素轻度升高（>7mmol/L）肾衰竭失代偿期尿素中度升高（）尿毒症时尿素>21.4mmol/L32第三十二页，共57页。临床意义增高2、血尿素增高还见于肾前性和肾后性因素，前者包括严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭等，后者见于输尿管结石等疾病引起的尿路阻塞。3、血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。33第三十三页，共57页。34第三十四页，共57页。由于血尿素受高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素、血容量（不足）等的影响（升高），因此，血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。由于血肌酐和尿素浓度反应肾小球的滤过功能较不敏感，用于作为肾功能不全的诊断指标更有临床应用价值。应用评价35第三十五页，共57页。

尿素尿素铵(NH4+)氰酸盐RBCHb氨甲酰血红蛋白不可逆反应氨甲酰血红蛋白测定CarHb(carbamylatedhemoglobulin)血液CarHb浓度反映患者近4周内尿素的平均水平。

在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。36第三十六页，共57页。

又称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，属非糖基化的碱性蛋白质，M：13KD，机体几乎所有有核细胞均能产生，产量相对恒定。其完全由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低。4．血清胱抑素C（CysC）检测方法乳胶颗粒增强免疫浊度法

参考区间37第三十七页，共57页。临床意义血cysC是一种反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质，与肾小球滤过率相关性良好，且敏感性高于血肌酐。1、糖尿病性肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价2、高血压肾功能损害早期评价3、肾移植患者肾功能的恢复情况评估4、血液透析患者肾功能改变监测5、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。38第三十八页，共57页。（三）肾小球屏障功能的检测1.尿总蛋白参考区间：尿蛋白定性：阴性；24小时尿蛋白定量：<0.15g/24h或<0.10g/L;随机尿蛋白/肌酐比值：<0.045g/mmolCr或<200mg/gCr.临床意义：尿蛋白阳性或增高：病理性，生理性39第三十九页，共57页。2.尿微量白蛋白（mAlb）检测方法：胶乳免疫比浊法参考区间：尿mAlb排出量<30mg/L或300mg/24h；随机尿mAlb<300mg/gCr临床意义：尿mAlb是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，是判断肾小球受损程度的重要蛋白，是糖尿病性肾病最早期的生化指标。40第四十页，共57页。选择性蛋白尿：尿中少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主。肾脏疾病轻非选择性蛋白尿：大量大分子蛋白质。肾脏疾病重检测方法：SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）参考区间：SPI≤0.1高度选择性蛋白尿SPI>0.2非选择性蛋白尿临床意义反映肾小球滤过膜的通透性。3.尿蛋白选择性指数41第四十一页，共57页。

1、β2-微球蛋白（β2-MG）的测定二、肾近端小管功能检查（一）肾近端小管重吸收功能检查

M：11.8KD，由人体有核细胞产生，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成能力非常强。可从肾小球自由滤过，约99.9%在近端小管重吸收降解，仅0.1%从尿中排出。42第四十二页，共57页。检测方法免疫透射比浊法ELISA

参考区间尿β2-MG<0.3mg/L以尿肌酐校正<0.2mg/gCr血β2-MG：43第四十三页，共57页。临床意义1、尿β2-MG测定主要用于监测近端小管的功能，是反映近端小管受损时非常灵敏和特异指标2、血清β2-MG可反映肾小球滤过功能3、系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，β2-MG明显增多，血尿中均增多。44第四十四页，共57页。

肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，M：26~33kD。可从肾小球自由滤过，近端肾小管重吸收降解，仅少量从尿中排出。测定不受尿pH等的影响；不受肿瘤细胞的影响；该蛋白的产生较恒定，肾小管吸收障碍变化先于β2-MG，比β2-MG更能反映肾小管的早期病变。2、α1微球蛋白（α1-MG）45第四十五页，共57页。

血液中存在的一种低分子量蛋白质，22kD；可经肾小球滤过，肾小管几乎全部重吸收。尿中排泄量与肾小管间质损害程度有明显相关，是一项灵敏的生物化学指标。

3、视黄醇结合蛋白（RBP）46第四十六页，共57页。

1）酚红排泄试验（PSP）：主要判断近端小管排泌功能，但敏感性低。

2）对氨基马尿酸（PAH）最大排泄率试验：较好地反映有功能的肾小管的数量和质量（排泌功能），但操作复杂，仅用于科研。

（二）肾近端小管排泄功能检查47第四十七页，共57页。尿酶的检测

正常人尿液中含酶量很少，可来自血液，肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管（尤其是近曲小管）细胞，肾小管损伤，肾组织中某些酶从尿中排出，使尿酶活性改变。（三）肾近端小管细胞损伤检查48第四十八页，共57页。

为溶酶体酶，M：140KD，肾小球不滤过，尿中主要来自肾近端小管上皮细胞，是肾小管实质细胞损害的敏感指标。

●早期肾毒性损害，尿NAG↑；

●肾急性移植排斥，尿NAG↑↑。

N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）参考区间：成人尿NAG：<22U/gCr49第四十九页，共57页。尿比重：主要指尿液中溶质分子的重量，易受溶质微粒大小和性质的影响；尿渗透量：是反映尿中各种溶质微粒的总数目，与溶质的分子相对重量、微粒体积大小和带电荷量无关，因而，测定尿渗透量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释功能。三、肾远端小管功能检查（一）尿液浓缩稀释试验50第五十页，共57页。

参考值成人尿比重：

尿渗透量：600~1000mOsm/kgH2O；

血浆渗量:280~310mOsm/kgH2O

尿渗透量:血浆渗量:3:1~4:1。

临床意义：高渗尿---尿已浓缩；

低渗尿---尿已稀释；

等渗尿---肾小管浓缩稀释功