常见心血管病症状的鉴别

常见心血管病症状的鉴别第1页/共44页心血管系统常见症状

胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿第2页/共44页一、胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状

第3页/共44页胸痛-常见临床症状化学、物理因素肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛第4页/共44页胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心脏、血管疾病消化系统疾病

第5页/共44页鉴别思路

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏 器性└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

第6页/共44页全科医疗中胸痛患者的诊断(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃肠道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/无疾病161716第7页/共44页

急性胸痛体表痛内脏痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素肌肉骨骼皮肤第8页/共44页急性胸痛(重要疾病)AMI心绞痛肺栓塞主动脉夹层急性心包炎急性心肌炎主动脉窦瘤破裂

第9页/共44页ACS—缺血性胸痛反复发作持续时间短劳力性胸骨后钝性疼硝酸甘油有效伴随症状第10页/共44页评价患者需要快速通道决策要点(1)特征高危－必须紧急反应持续胸痛伴有下列症状：呼吸困难；冷汗；紧缩感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；复发的胸痛呼吸呼吸频率增快(>24次/分)，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功意识意识水平降低第11页/共44页评价患者需要快速通道决策要点(2)特征高危－必须紧急反应循环心率(<40次/分或>100次/分)；血压(收缩压<100或>200mmHg)；手足冰冷；颈静脉压增高ECGST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧－血红蛋白氧饱和度<90％第12页/共44页肺栓塞

胸痛发生率88％三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。第13页/共44页辅助检查

血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。螺旋CT：最有价值的方法。D－二聚体：＞500g／L。

第14页/共44页主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；A型夹层，可伴冠脉开口闭塞,常累及右冠脉引起下后壁心梗；有时X线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流.第15页/共44页自发性气胸呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部X线；第16页/共44页

致胸痛的食管疾病胃食管反流病---GERD

弥漫性食管痉挛

贲门失弛缓

胡桃夹食管

食管裂孔疝

食管肿瘤第17页/共44页原因特点心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但无对应性ST段压低胸膜炎呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；胸部X线肋骨肋软骨炎压痛；胸廓运动影响疼痛部分疾病致胸痛的特点第18页/共44页原因特点带状疱疹早期无ECG改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏早搏心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎临床检查(下壁缺血可类似急腹症)抑郁胸部持续沉重感；与活动无关；ECG正常与酒精相关急诊室的年轻男性患者，酗酒第19页/共44页胸痛鉴别诊断(一）1.心绞痛2.其他心血管疾病

a. 缺血性胸痛（1） 主动脉狭窄（2） 肥厚性梗阻型心肌病（3） 严重的高血压（4） 主动脉返流（5） 严重的右心室高压（6） 严重贫血/低氧血症

b.非缺血性胸痛(1) 主动脉夹层(2) 心包炎(3) 二尖瓣脱垂第20页/共44页胸痛鉴别诊断(二）3.胃肠道疾病a.食道痉挛b.食道返流c.食道破裂d.消化性溃疡4.精神性胸痛a. 焦虑b. 抑郁c. 心脏性精神病d. 诈病第21页/共44页胸痛鉴别诊断(二）5.神经肌肉骨骼肌性a. 胸廓出口综合征b. 颈椎/胸椎退行性病变c. 肋骨软骨炎(Tietze氏综合征)d. 带状疱疹e. 胸壁疼痛6.肺部疾患a. 肺动脉血栓伴或不伴肺梗死b. 气胸c. 肺炎时胸膜受累7.胸膜炎第22页/共44页二、呼吸困难

┌─上呼吸道疾病┌─气道障碍──┤│└─气管、支气管阻塞┌─肺原性疾病││┌─肺泡膨胀障碍│└─肺泡换气障─┤│└─气体弥散障碍呼吸困难│┌─心力衰竭│┌─心原性───┤││└─非心衰性└─非肺原性疾病│┌─神经精神性└─非心肺性──┤└─中毒性疾病

第23页/共44页

心原性呼吸困难具有下列特点:

1.有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音;4.X线检查发现心影扩大,肺门及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。第24页/共44页上呼吸道(喉、气管)病变所致的呼吸困难具有下列特点:

1.吸气性呼吸困难;2.吸气性哮鸣音;3.常伴有声嘶和失音;4.呼吸深大而不快;5.吸气时,呼吸肌运动加强,并可出现三凹征。

第25页/共44页下呼吸道病变

呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。少数神经精神性(中枢性病变、癔病等)或中毒性疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等)及代谢性疾病(酸中毒、酮症等)。共同特点:无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等症状,肺部无干、湿性罗音(合并肺水肿或肺部感染例外),心脏检查亦无异常发现。

第26页/共44页心源性与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性肺源性呼吸困难的特征浅快，无力，与体位有关呼吸肌用力，与体位关系不明心脏B超左室大右室大BNP显著升高轻度升高治疗

强心、利尿反应好支气管扩张反应好第27页/共44页三、晕厥

急起短暂的意识丧失称为晕厥。常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性大脑供血不足所致。

第28页/共44页晕厥的诊断依据

发作突然,意识丧失时间短,不能维持正常姿势或倒地,在短时间内恢复。

第29页/共44页注意与下列几种情况相鉴别(1)

(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。(2)休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝;有周围循环衰竭的表现,且明显而持久。(3)眩晕:感自身和/或周围景物旋转,常伴有恶心、呕吐等症状,一般无意识障碍。第30页/共44页注意与下列几种情况相鉴别(2)(4)癫痫:发作时,抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患者有一过性意识丧失,但并不倒地,且血压无变化,发作及终止极快,无发作后症状。(5)发作性睡病:无意识丧失,随时可被唤醒。第31页/共44页晕厥

┌─血流梗阻或心肌无力┌─心原性─┤│└─心律失常┌─心血管性疾病││┌─血管舒缩障碍│└─血管性─┤│└─血管反射异常│晕厥│┌─脑器质损害│┌─脑原性─┤││└─脑功能性障碍└─非心血管疾病│┌─代谢紊乱└─血原性─┤└─重度贫血

第32页/共44页心原性晕厥特点:

(1)晕厥可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提示为心原性;(2)用力常为发作诱因;(3)前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;(4)主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;(5)常有心脏病史和/或心脏病体征;(6)心电图多有异常,可表现为各种心律失常;(7)X线心脏检查和超声心动图检查有异常发现。

第33页/共44页可疑者检查

二维超声心动图动态心电图心电生理检查(食道心房调搏术或心内电生理检查)等。

第34页/共44页血管性晕厥

包括两大类病变血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等)血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。

第35页/共44页血管性晕厥特点:

(1)仔细问诊,常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;(2)往往于站立或坐位发作;(3)发作时血压下降,心率减慢或不变;(4)病人平卧位或头低位,神志恢复较快;(5)无明显后遗症状。

第36页/共44页

脑原性晕厥

脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作高血压脑病多发性大动脉多脑血管炎慢性铅中毒性脑病偏头痛等。

第37页/共44页脑原性晕厥特征:

(1)多伴有高血压;(2)可有头痛、呕吐和听和视力减退等先兆;(3)常有