咯血的诊断和治疗

咯血定义：

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。2量的评估少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量达300-500ml（也有人认为是一次咯血量大于100ml者）。3病因

气管/支气管疾病：支气管扩张症、支气管炎、气管/支气管结核、支气管肺癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫病）、肺肿瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、单侧肺发育不全。心血管疾病：肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄。血液疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病。其他疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血-肾炎综合征、结缔组织病和风湿病（例如血管炎）。4鉴别诊断鼻、口咽或下咽部出血无或很少咳嗽；鼻出血，刷牙时牙龈出血。牙龈炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉曲张无特异性检查项目。上消化道出血（呕血）因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气泡或泡沫样血痰；常伴恶心，呕吐或既往胃肠病史上腹部触痛；慢性肝病体征呕出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要时可进行钡餐造影，食管镜或胃镜检查后确诊。黏质沙雷菌感染既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。阴性红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。阴性红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌5诊断病史

个人史：注意了解患者是否有吸烟史、结核病接触史，及其个人职业史。例如：女性患者于月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症及替代性月经的可能性。既往史：了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。例如：幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳脓痰，应考虑支气管扩张症（支扩）的可能。其他：了解患者的近期旅游史、是否食用不洁海产品。例如：近期去过传染病疫区者，应排除流行性出血热或钩端螺旋体病等传染性疾病。有食用生蟹等海鲜史者，应考虑肺吸虫病的可能。6诊断症状注意了解发生急缓、咯血前症状、咯血性状、是否为首次咯血，以及是否同时咳痰、咯血量等。咯血的性状：鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病。暗红色多见于二尖瓣狭窄。粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。黏稠暗红色血痰多见于肺梗死。铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺7诊断伴随症状大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。伴有胸痛常见于肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞性肺结核并发感染。伴皮肤黏膜出血常见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。8诊断体征

一般体征：观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。肺部体征：肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。心脏体征：二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音见于循环系统疾病。杵状指/趾：见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病其他体征：注意检查肝脾大小、下肢水肿等，有助于发现潜在病因9诊断实验室检查血常规凝血功能其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。痰液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。10诊断初步影像学检查

胸部X线检查心电图和超声心动图进一步辅助检查•支气管镜检查•胸部影像学检查：CT扫描、肺通气和灌注扫描、肺血管造影。•骨髓检查11治疗非药物治疗一般处理：

正确体位：患侧卧位以保持健侧肺气体交换，预防血液进入健侧支气管内。出血部位不明时平卧或半卧位。呼吸困难者半卧位。鼓励患者轻咳，将气道内积血轻咳吐尽，以免滞留阻塞呼吸道或造成肺不张。心理疏导，消除患者的紧张情绪。饮食，温凉适中，半流质或流质饮食，大咯血者暂禁食。保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。气道管理

吸氧；保持患者呼吸道通畅密切监测胸外科会诊12治疗药物治疗镇静药物：如苯二氮c类药物用于缓解患者的紧张和恐惧。作用于肺血管的止血药物：垂体后叶素为大咯血的首选药物；酚妥拉明或普鲁卡因为备用药物。一般止血药物：包括抗纤溶药物、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素K等。糖皮质激素：短期用于垂体后叶素疗效不佳的患者。13治疗介入治疗出血量大时可以考虑采用如下止血措施：紧急气管镜检查和止血：冷盐水灌洗、气囊导管止血、激光冷冻止血支气管动脉栓塞术14治疗手术治疗手术指征：反复大量咯血经内科治疗无效；24小时咯血量>1500mL或1次咯血量>500mL；有窒息前兆、出血部位明确。禁忌：两肺广泛弥漫性病变、出血部位不明确；全身情况差或心肺功能衰竭不能耐受手术、凝血功能障碍。手术方法：肺叶、段切除术。手术时机最好选在咯血间隙期，以减少手术并发症，提高成功率。15窒息和大咯血窒息：大量的血淹溺肺泡，阻塞气道所致：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀；咯血突然减少或中止，呼吸困难，喉部作响，大汗淋漓，甚至意识丧失。失血性休克：患者出现头晕、心慌、出冷汗、少尿或无尿、意识障碍、面色苍白等症状；心率>100次/分、收缩压<90mmHg或比平时血压降低>30mmHg。

16抢救流程1.保持呼吸道通畅，清除异物、气管插管或气管切开；2.静卧；3.吸氧；4.密切监测，建立静脉通路，及时补足血容量；5.药物治疗：止血、镇