抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训演示文稿

抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训演示文稿现在是1页\一共有71页\编辑于星期五（优选）抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训现在是2页\一共有71页\编辑于星期五发热上感其他病毒性疾病－麻疹水痘肝炎等

昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减指征不严用与不用现在是3页\一共有71页\编辑于星期五“越新越好”VS“越老越好”概念不清预防切口感染—青霉素G老人——一代头孢幼儿——氟喹诺酮类联合用药—青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星用什么？现在是4页\一共有71页\编辑于星期五用法不当给药途径—不当剂量—偏大（小）疗程——偏长（短）“朝令夕改”怎么用？现在是5页\一共有71页\编辑于星期五1.体制与机制2.患者3.医生不合理应用原因现在是6页\一共有71页\编辑于星期五合理应用抗菌药物临床的基础要素2纲要抗菌药物临床应用存在问题1优化抗菌药物治疗的临床思维3抗菌药物临床应用管理策略2现在是7页\一共有71页\编辑于星期五临床微生物学

合理应用抗菌药物的基础抗菌

药物人体病理生理现在是8页\一共有71页\编辑于星期五上呼吸道感染咽炎支气管炎急性鼻窦炎会咽炎病毒A组链球菌病毒流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌病毒流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌感染部位与可能的病原微生物现在是9页\一共有71页\编辑于星期五肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎正常宿主吸入性儿童吸入性粒缺AIDS口腔内正常的需氧菌厌氧菌肺炎链球菌病毒支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌革兰氏阴性杆菌金葡菌真菌革兰氏阴杆菌金葡菌真菌假单胞菌属肺孢子虫军团菌诺卡菌COPD酒精性肺炎链球菌流感嗜血杆菌

肺炎链球菌克雷伯杆菌感染部位与可能的病原微生物现在是10页\一共有71页\编辑于星期五6.心内膜炎先天心脏瓣膜病滥用静脉注射人工瓣膜链球菌病毒金葡菌阴性杆菌肠球菌真菌表皮葡萄球菌骨髓炎感染性关节炎金葡菌革兰氏阴性需氧杆菌腹腔内感染脆弱拟杆菌埃希菌其他革兰氏阴性需氧杆菌肠球菌胃肠炎沙门菌志贺菌弯曲杆菌缠绕杆菌梭状芽孢杆菌阿米巴贾第鞭毛虫病毒肠毒性出血性大肠埃希菌感染部位与可能的病原微生物现在是11页\一共有71页\编辑于星期五

１、在药敏试验报告中院内有的药物没有？2、有的细菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少微生物检测报告的临床正确解读现在是12页\一共有71页\编辑于星期五3、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）微生物检测报告的临床正确解读现在是13页\一共有71页\编辑于星期五4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性感染，可能为污染（血培养）/定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等微生物检测报告的临床正确解读现在是14页\一共有71页\编辑于星期五

6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）微生物检测报告的临床正确解读现在是15页\一共有71页\编辑于星期五7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬微生物检测报告的临床正确解读现在是16页\一共有71页\编辑于星期五2．临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送现在是17页\一共有71页\编辑于星期五耐药细菌的出现“Penicillinsaleswillcausetoomuchresistantbacteria”现在是18页\一共有71页\编辑于星期五革兰阳性细菌金匍菌–MRSA,VISA万古霉素中介的金黄色葡萄球菌,VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌

-VRE耐万古霉素肠球菌(地理上差别)肺炎链球菌–青霉素和大环内酯耐药革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势（KPC,NDM-1?）非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB>50％喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类临床关注的耐药问题现在是19页\一共有71页\编辑于星期五抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢现在是20页\一共有71页\编辑于星期五临床微生物学

合理应用抗菌药物的基础抗菌

药物人体病理生理现在是21页\一共有71页\编辑于星期五β–内酰胺类青霉素类窄谱青霉素

G+青霉素（G苄星Vprocain）抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林甲氧西林中谱青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林替卡西林抗菌药物的分类现在是22页\一共有71页\编辑于星期五头孢唑林头孢拉定第一代头孢菌素头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢尼西头孢替安头孢孟多酯头孢呋辛头孢克洛第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松头孢哌酮头孢他啶头孢克肟头孢泊肟酯头孢托仑酯头孢地尼第四代头孢菌素头孢吡肟头孢匹罗抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性头孢菌素类现在是23页\一共有71页\编辑于星期五常用品种名称药效学特点头霉素类头孢（西丁、美唑、替坦、米诺）抗厌氧菌氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类

氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小厄他培南不覆盖铜绿假单胞菌属其他β–内酰胺类现在是24页\一共有71页\编辑于星期五氨苄西林+舒巴坦阿莫西林+克拉维酸替卡西林+克拉维酸头孢哌酮+舒巴坦→舒普深哌拉西林+他唑巴坦→特治星

β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂现在是25页\一共有71页\编辑于星期五常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染严禁用于膀胱冲洗妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差

氨基糖苷类现在是26页\一共有71页\编辑于星期五常用品种名称药效学特点大环内酯类抑菌剂红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿奇霉素半衰期较长，组织中浓度高

大环内酯类现在是27页\一共有71页\编辑于星期五常用品种名称 药效学特点

喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星（西普乐）抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强吉米沙星加替沙星莫西沙星喹诺酮类现在是28页\一共有71页\编辑于星期五常用品种名称药效学特点四环素类四环素、米诺环素多西环素Tigecycline

目前使用较少，只用一些特殊的感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古（去甲）霉素替考拉宁抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他类现在是29页\一共有71页\编辑于星期五临床微生物学

合理应用抗菌药物的基础抗菌

药物人体病理生理现在是30页\一共有71页\编辑于星期五（1）新生儿的生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药物的结合能力弱

●细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢

●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）

●尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑

万古霉素﹑

●禁用四环素、氟喹诺酮类

●不宜肌注给药新生儿的生理特点及用药注意点现在是31页\一共有71页\编辑于星期五妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药物的选用现在是32页\一共有71页\编辑于星期五

妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。现在是33页\一共有71页\编辑于星期五

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平

现在是34页\一共有71页\编辑于星期五

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用

通常母乳中抗菌药物不超过每日用药量的1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。现在是35页\一共有71页\编辑于星期五1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●心输出量减少、肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病

●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素现在是36页\一共有71页\编辑于星期五

（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑

头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑

两性霉素B﹑酮康唑肝功能减退时抗菌药物的应用现在是37页\一共有71页\编辑于星期五

（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑

利福平﹑多西环素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑

β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶肾功能减退时抗菌药物的应用现在是38页\一共有71页\编辑于星期五抗菌药物的药动学特点★吸收—口服、肌内注射★分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★代谢—肝酶★排泄●大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度

●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度现在是39页\一共有71页\编辑于星期五抗菌药物药代/药效动力学的临床意义

Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。

Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。现在是40页\一共有71页\编辑于星期五

常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名

T＞MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比

AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比（AUIC）

现在是41页\一共有71页\编辑于星期五动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数参数 药物种类

T＞MIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素

Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类

AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、

现在是42页\一共有71页\编辑于星期五抗生素后效应（post-antibioticeffect，PAE）现在是43页\一共有71页\编辑于星期五对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2h的PAE

对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2h的PAE现在是44页\一共有71页\编辑于星期五人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病现在是45页\一共有71页\编辑于星期五优化抗菌药物治疗的临床思维3纲要抗菌药物临床应用存在问题1合理应用抗菌药物临床的基础要素2抗菌药物临床应用管理策略4现在是46页\一共有71页\编辑于星期五确定感染的存在确定致病菌诊断存在的问题评价感染的程度确定感染部位微生物检测报告抗菌药物及副作用PK/PD临床思维治疗失败应用途径与剂量治疗费用感染性疾病的临床思维现在是47页\一共有71页\编辑于星期五慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－WBC增高/中性粒增高/核左移－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发热－IE、布病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤－可能细菌！－病毒！发热的诊断与鉴别诊断现在是48页\一共有71页\编辑于星期五有明确应用预防指征者仅限于少数情况原则只能预防一或二种特定病原体只能一段时间内，不能长期使用不用于原发疾病不能治愈或缓解者不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等不用于应用肾上腺皮质激素内科和儿科预防用药现在是49页\一共有71页\编辑于星期五

预防对象抗菌药物风湿热复发青霉素或红霉素（青霉素过敏者）流行性脑脊髓膜炎SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松结核病（与排菌者密切接触儿童）异烟肼疟疾（进入疫区者）青篙素、氯喹新生儿眼炎四环素、红霉素或硝酸银实验中不慎直接接触布鲁菌菌、鼠疫杆菌等四环素＋链霉素菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等）SMZCo、喹诺酮、阿莫西林内科和儿科预防用药现在是50页\一共有71页\编辑于星期五围手术期抗菌药物预防应用原则现在是51页\一共有71页\编辑于星期五葡萄球菌(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌)

肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯）最常见的是

其次是

SSI致病菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是

在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有

手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是

厌氧菌

手术部位感染的细菌学现在是52页\一共有71页\编辑于星期五目标

--直接作用于在可能产生感染的微生物

但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉抗菌药物预防应用原则现在是53页\一共有71页\编辑于星期五原则根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防

用药抗菌药物预防应用原则现在是54页\一共有71页\编辑于星期五

Ⅰ类切口/Ⅱ类切口/Ⅲ类切口

--是辅助手段并不能代替娴熟的外科技术地位预防应用抗菌药物地位现在是55页\一共有71页\编辑于星期五关键时机

切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药不应在病房应召给药，而应在手术室给药。预防应用关键时机现在是56页\一共有71页\编辑于星期五

Ⅰ类切口/Ⅱ类切口/Ⅲ类切口抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没

有接受抗菌药物干预预防的患者的感染率相似。短程预防抗菌药物预防应用时限现在是57页\一共有71页\编辑于星期五手术切口分类类别标准感染率(%)I类（清洁）切口

手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者＜5II类（清洁－污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手＜10III类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者

15~20IV类（严重污染－污染）失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术30~40《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中华医学会外科分会2006现在是58页\一共有71页\编辑于星期五I类（清洁）切口

宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫

妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化

疗的患者等）、使用内置材料、远端感染、术前住院时间

及手术过程长

各种引流管及尿管留置×高危因素现在是59页\一共有71页\编辑于星期五I类（清洁）切口现在是60页\一共有71页\编辑于星期五Ⅱ、Ⅲ类切口：头孢唑林、头孢呋辛个别可根据具体患者选择头孢曲松或头孢噻肟，需覆盖厌氧菌可加用甲硝唑用药时限：Ⅱ（清洁-污染）切口不超过48小时Ⅲ类切口不超过72小时其他类切口Ⅳ类切口手术为治疗用药现在是61页\一共有71页\编辑于星期五联合用药指征现在是62页\一共有71页\编辑于星期五联合用药注意事项现在是63页\一共有71页\编辑于星期五抗菌药物临床应用管理策略4纲要抗菌药物临床应用存在问题1合理应用抗菌药物临床的基础要素2优化抗菌药物治疗的临床思维3现在是64页\一共有71页\编辑于星期五2004年8月19日印发《卫生部办公厅关于施行《抗菌药物临床应用指导原则的通知》（卫医发〔2004〕285号）2008年3月24日印发《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）2009年3月23日颁发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）卫生部办公厅关于.ppt2011年4月18日印发《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）2012年3月5日印发卫生部办公厅《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政〔2012〕32号）1.解读抗菌药物临床应用管理办法.ppt2012年5月8日颁发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）2013年5月6日印发《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）抗菌药物临床应用管理现在是65页\一共有71页\编辑于星期五主要内容《抗菌药物临床应用管理办法》2012年4月24日正式下发,共6章59条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则。起草过程中紧紧围绕国家药物政策和临床合理用药工作，重点规定了以下内容：四、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制三、加强抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系建设二、明确了《抗菌药物临床应用分级管理目录》的制定主体一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度五、明确监督管理和法律责任《抗菌药物临床应用管理办法》现在是66页\一共有71页\编辑于星期五第五十一条（对医疗机构违法情况的处