成人癌痛临床实践指南解读1

萨拉纳克湖畔的铭文

---医生的作用有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。返回1现在是1页\一共有86页\编辑于星期五肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往观念现在观念早期中期晚期2现在是2页\一共有86页\编辑于星期五姑息治疗走向前台

配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）3现在是3页\一共有86页\编辑于星期五疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。

最常见的肿瘤相关症状之一4现在是4页\一共有86页\编辑于星期五癌痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。5现在是5页\一共有86页\编辑于星期五2009年NCCN成人癌痛临床实践指南解读NCCN内容简介关于癌痛WHO三阶梯镇痛原则癌痛的评估阿片类药物的应用癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理奥施康定简介阿片类药物不良反应的防治6现在是6页\一共有86页\编辑于星期五NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗--滴定控缓释剂型的治疗--维持和药物转换药物不良反应防治后续随访NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊7现在是7页\一共有86页\编辑于星期五NCCN成人癌痛临床实践指南

关键点强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，首选口服重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗8现在是8页\一共有86页\编辑于星期五癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。返回9现在是9页\一共有86页\编辑于星期五常用的疼痛程度评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）10现在是10页\一共有86页\编辑于星期五疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)11现在是11页\一共有86页\编辑于星期五疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。返回12现在是12页\一共有86页\编辑于星期五13现在是13页\一共有86页\编辑于星期五14现在是14页\一共有86页\编辑于星期五侵入性止痛方法

手术控制癌痛；蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞；腹腔神经丛乙醇阻滞；颈、胸、腰交感神经节阻滞；神经根、神经干阻滞；应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。15现在是15页\一共有86页\编辑于星期五癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。16现在是16页\一共有86页\编辑于星期五癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌痛是患者的权利

（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）防治镇痛药不良反应（5）患者自我疼痛评估十分重要（6）镇痛药治疗遵循WHO五项原则

17现在是17页\一共有86页\编辑于星期五

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则口服按时给药按阶梯给药

个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药

二阶梯弱化

短效阿片灵活滴定

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系18现在是18页\一共有86页\编辑于星期五WHO三阶梯止痛

治疗原则口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节对乙酰氨基酚或非甾体消炎药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物19现在是19页\一共有86页\编辑于星期五20阿片类药物-

控缓释剂型-

即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛返回20现在是20页\一共有86页\编辑于星期五癌痛治疗基本原则WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。21现在是21页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。22现在是22页\一共有86页\编辑于星期五

轻度疼痛(1~3

)单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法23现在是23页\一共有86页\编辑于星期五

中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg或吗啡缓释10mgq12h

（见重度疼痛）注意剂量滴定24现在是24页\一共有86页\编辑于星期五重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC

即释片10mgq3-4hPRN方案四芬太尼透皮贴剂25g

贴皮q72h

吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案三

羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片25现在是25页\一共有86页\编辑于星期五为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潜在毒性反应重

代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱26现在是26页\一共有86页\编辑于星期五度冷丁使用和管理度冷丁的【适应证】是部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.不能带出医院3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应27现在是27页\一共有86页\编辑于星期五吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证】

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。28现在是28页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物的滴定使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分7-10，考虑增量50%-100%疼痛评分4-6，考虑增量25%-50%疼痛评分1-3，考虑增量25%29现在是29页\一共有86页\编辑于星期五爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一30现在是30页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：

1、减少服药次数；

2、让血药浓度更加稳定；

3、提高患者顺应性。31现在是31页\一共有86页\编辑于星期五阿片药物的转换

阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；

阿片转换的步骤：

1、计算24h总量；

2、计算等效剂量；

3、根据疼痛控制情况决定实际用量；

4、计算单次剂量。32现在是32页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量=口服吗啡mg/剂量d×1/233现在是33页\一共有86页\编辑于星期五吗啡不同部位给药等效比口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=1：0.1:0.0134现在是34页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。35现在是35页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服返回36现在是36页\一共有86页\编辑于星期五辅助药物应用在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。

阿米替林对浅表烧灼痛有效；

抗惊厥药对针刺样疼痛有效；

皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；

精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。37现在是37页\一共有86页\编辑于星期五癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰Reallya

teamwork38现在是38页\一共有86页\编辑于星期五

止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）

双膦酸盐

非药物治疗：放疗、手术

骨转移疼痛治疗39现在是39页\一共有86页\编辑于星期五特殊疼痛的处理

神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁300mg，3/日；或小剂量氯胺酮 15~20mg/次。

骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体

有神经压迫时：加用激素40现在是40页\一共有86页\编辑于星期五41难治性癌痛：神经病理性疼痛

阿片类药物仍应做为基础用药---因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽不太敏感，但仍是有一定效果。

---目前也没有更好的、能替代阿片的药物。41现在是41页\一共有86页\编辑于星期五难治性癌痛：神经病理性疼痛

灼痛或麻木样神经病理性疼痛

-----辅助性药物选用三环类抗抑郁药：

去甲替林

(nortriptylin)5-150mg/d

阿米替林

10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。

多虑平30-200mg/d

去甲丙咪嗪75-100mg/d42现在是42页\一共有86页\编辑于星期五难治性癌痛：神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛

------辅助性药物选择抗惊厥剂类药：

加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid

卡马西平100-400mgqd-bid

普瑞巴林

43现在是43页\一共有86页\编辑于星期五难治性癌痛：神经病理性疼痛

N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂α2-肾上腺素受体激动剂其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。44现在是44页\一共有86页\编辑于星期五疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要45现在是45页\一共有86页\编辑于星期五阿片类药物副作用的防治46现在是46页\一共有86页\编辑于星期五基本原则阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。

47现在是47页\一共有86页\编辑于星期五恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃肠动力下降胃复安

10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常（高钙血症）病因治疗、补液等便秘和肠梗阻48现在是48页\一共有86页\编辑于星期五恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定49现在是49页\一共有86页\编辑于星期五恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？50现在是50页\一共有86页\编辑于星期五便秘晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性51现在是51页\一共有86页\编辑于星期五防治便秘的药物分类分类代表药物刺激性泻剂比沙可啶2

蒽醌类1

酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠1

聚乙二醇3

乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒1

52现在是52页\一共有86页\编辑于星期五便秘的防治策略-1积极预防有效治疗再评估和随访多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物药物干预非药物措施ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查甲基纳曲酮

0.15mg/kgsubq2days-qd比沙可啶10-15mgqd-tid保证每1-2日能不费力排便一次！粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠

局麻下人工直肠取便再评估原因及程度药物治疗：比沙可啶栓qd-bid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid药物治疗：胃复安10-20mgpoqid专科会诊53现在是53页\一共有86页\编辑于星期五便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。54现在是54页\一共有86页\编辑于星期五吗啡类控释片---盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介北京萌蒂制药55现在是55页\一共有86页\编辑于星期五奥施康定®片独特ACROCONTIN®控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®56现在是56页\一共有86页\编辑于星期五

羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，对κ受体作用更强57现在是57页\一共有86页\编辑于星期五奥施康定®片----剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整58现在是58页\一共有86页\编辑于星期五正确的剂量滴定方法1:

决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：5mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：10mgQ12h59现在是59页\一共有86页\编辑于星期五正确的剂量滴定方法2:

TIME原则Titrate

如有必要，24-36小时剂量滴定一次Increase

如有必要，每次剂量增加25%-50%；不需增加给药次数Manage

突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3Q12h剂量的即释阿片类药物Elevate

如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需要增加每次剂量60现在是60页\一共有86页\编辑于星期五已用过其他镇痛药应进行剂量转换：

奥施康定®与其它镇痛药的剂量转换表原来用药口服胃肠外羟考酮1－可待因0.15－哌替定0.10.4美沙酮1.53吗啡0.51.5曲马多0.13由其它阿片类药物向奥施康定®转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)×剂量转换系数＝奥施康定®每日剂量(mg/d)61现在是61页\一共有86页\编辑于星期五奥施康定®片——自始至终，全面镇痛奥施康定®片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；１小时内快速起效，１２小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。奥施康定®片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药62现在是62页\一共有86页\编辑于星期五正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；简易疼痛强度分级法(VRS)为２级。疼痛无法入睡或入睡后痛醒对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定中度慢性疼痛的定义：63现在是63页\一共有86页\编辑于星期五结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年中国奥施康定上市后临床研究返回64现在是64页\一共有86页\编辑于星期五

奥施康定----中重度癌痛一线首选用药内脏痛、神经病理性疼痛首选用药65现在是65页\一共有86页\编辑于星期五美施康定---中重度躯体痛首选用药重度癌痛金标准用药66现在是66页\一共有86页\编辑于星期五剂量个体化

成功控制癌痛的关键实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛

67现在是67页\一共有86页\编辑于星期五癌痛控制不理想的原因：

镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）现在是68页\一共有86页\编辑于星期五口服吗啡用量不足：常见问题担心大剂量吗啡使用的安全性吗啡用量何为大剂量？大剂量吗啡的不良反应？大剂量吗啡对患者生存时间的影响？对使用大剂量吗啡的癌痛患者特点的认识有待加深患者特征与大剂量吗啡的关系？原发肿瘤部位及转移部位与大剂量吗啡的关系？疼痛性质、强度与大剂量吗啡的关系？69现在是69页\一共有86页\编辑于星期五宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查

MD.MichaelBercovitch本研究共观察651例患者以“Edmonton阶段系统”标准来分类癌痛患者其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗55例大剂量吗啡治疗（超过299mg/日）

19例300-599mg/日

36例＞599mg/日Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety70现在是70页\一共有86页\编辑于星期五原发肿瘤部位影响使用吗啡剂量需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：乳腺癌（23.63%）胃肠道肿瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系统肿瘤（16.36%）头颈部肿瘤（3.6%）Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety71现在是71页\一共有86页\编辑于星期五原发肿瘤部位与大剂量吗啡Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety吗啡剂量460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡与骨盆底部神经分布丰富有关mg/日现在是72页\一共有86页\编辑于星期五肿瘤转移部位与大剂量吗啡Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety吗啡剂量525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低mg/日现在是73页\一共有86页\编辑于星期五疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛仅1例非癌痛21.8%患者同时有两种疼痛74现在是74页\一共有86页\编辑于星期五疼痛性质与大剂量吗啡在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并有两种疼痛Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety52.7%43.6%23.6%所占比率现在是75页\一共有86页\编辑于星期五疼痛强度与大剂量吗啡的相关性需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占85%，中度疼痛也有15%需要大剂量吗啡Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety患者比例36%49%15%现在是76页\一共有86页