帕金森病整理临床及相关病例内容

帕金森病整理临床及相关病例内容第1页/共92页帕金森综合症的误诊原因四大主症的确认查体不标准震颤僵直I级，假阳性其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病诊断标准的限制第2页/共92页良性震颤特征

家庭史饮酒求医发病年龄震颤类型分布病程ARP

常阴性可疑早期中年静止手、双下肢进行性可以出现阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性;静止相当长时期,永不出现

治疗

LevodopaPropranololprimidone有效可减轻震颤无效

无效有效有效帕金森病

良性震颤GoetzCG,etal.1995;1(4):47第3页/共92页FinalNeurologicalEvaluationinBeijing,Xian,Shanghai,2001

Non-PDParkinsonism

N=132N=9N=117

N=6ParkinsonismexcludedN=665N=643N=7N=15Parkinson’sDisease

N=272+1Non-Parkinsonism

N=1,839InitialEvaluationin1997Non-PDParkinsonism

N=130Lost243Died276ParkinsonismexcludedN=8,205Re-study

N=12,401+2Re-studyN=1,188NegativesymptomquestionnaireN=27,213

Response

N=29,454Parkinson’sDisease

N=277*N=17N=6N=252*N=2Positivesymptomquestionnaire

N=2,241ParkinsonismexcludedN=27,212Eligible

N=31,318Non-responseN=1,864Neurologicalexam

N=2,241Neurologicalexam

N=27,212+1Lost3,323Died873Follow_upSurveyForNon-PDParkinsonismnon-follow-upn=49,traced=62.3%*

ForPDnon-follow-upn=75traced=72.5%94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%第4页/共92页临床诊断的准确性22年中，65例尸检，59例神经病理检查。生前临床最初诊断PD43例，随访11.7年，临床最后诊断PD41例死后病理证实31(76%)。(Rajput,etal.1991)第5页/共92页病理检查确认

临床误诊为PD的原因第6页/共92页神经病理诊断59例第7页/共92页

疑似特发性帕金森病的

主要的特发性帕金森综合症第8页/共92页ClinicalDiagnosisofIPD:difficult,particularlyinearlycasesBetweenIPDandotherparkinsoniansyndrome.ClinicallydiagnosedIPD:100casesPathologicallyconfirmed:76cases(HughesAJ,etal.1992)第9页/共92页ClinicalFeaturesofIPD:

particularlyinearlycasesThehighestpositivepredictivevalues:tremorasymmetryofsymptomsatonsetgoodclinicalresponsetoL-dopa第10页/共92页ClinicalFeaturesofIPD:

particularlyinearlycasesAttheonsetofthesymptomaticphase,theclinicalresponsetoL-dopaisnotyetavailableAsufficientdosage(1000mg/day),[withdrawinglevodopaover1-2days]animprovedmentinthemotorscoreof30%ormoreindicates“dopa-sensitivity”第11页/共92页ClinicalFeaturesofIPD:蜜月后出现波动、异动典型的搓丸状震颤，强烈提示IPD

可以无震颤，或只有姿势性震颤植物神经症状不常见，或仅轻、中度眼动正常认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆第12页/共92页减少误诊的措施诊断标准化详细病史采集内科体检神经系统查体实验室检查电生理影象学核医学诊断标准第13页/共92页帕金森病诊断标准Calneetal：临床可能:

以上头三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3Yrs)发生、可静止性或姿势性临床很可能:(2orAs)以上四症状和体征中的任何两种,或TRA三症状中任何一种并且呈不对称临床肯定:

(3or2+As)以上四症状和体征中的任何三种,或以上任何两种,并且任何一种呈不对称第14页/共92页帕金森病诊断标准Calneetal：早期仅有不对称步态或一手苯拙,有助诊断临床可能的PD:伴随减少,手指阻抗,Meyerson征强直的肢体,无锥体束征,无力握反射很可能排除PD:早期出现痴呆和植物神经功能紊乱病程早期姿势不稳,出现摔倒共济失调和锥体束征一侧扭转痉挛,下运动神经原征动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹突然发病,病程有缓解,阶梯性进展发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史第15页/共92页帕金森病诊断标准Calneetal：其他:

进行性的病程对左旋多巴反应良好无多系统萎缩的表现无继发性始金森综合征临床诊断PD病理符合76%,24%为其他原因parkinsonism不能确诊时:每隔数月后再查体直至确诊第16页/共92页帕金森病运动和非运动症状运动步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步

慌张步态上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾扭转痉挛头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎第17页/共92页帕金森病运动症状和非运动症状非运动性精神和睡眠？发生于疾病前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍第18页/共92页帕金森症的分类特发帕金森症:帕金森病继发帕金森症药源性帕金森症多巴胺受体阻断剂(抗精神病药)多巴胺耗竭剂(利血平)锂剂盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓偏侧萎缩，偏侧帕金森症脑积水正常颅压性脑积水非交通性脑积水低氧血症感染霉菌感染艾滋病胞浆玻璃样包含体病亚急性硬化性脑炎脑炎后遗症CJD代谢性

低钙性帕金森症慢性肝脑变性第19页/共92页帕金森症的分类

副瘤性精神性的脑脊髓空洞形成外伤性毒物MPTP中毒CO中毒锰中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物肿瘤

血管性多灶性梗塞宾斯万格痴呆第20页/共92页帕金森症的分类帕金森叠加综合症皮层基底神经节变性痴呆综合症Alzheimer‘s

病皮层弥漫性路易体病Pick’s

病关岛PD-D-ALS多系统萎缩综合症纹状体黑质变性Shy-Drager

综合症散发性OPCA运动神经元病叠加帕金森进行性苍白球萎缩进行性核上性麻痹第21页/共92页帕金森症的分类遗传变性疾病Ceroid-lipofuscinosis格-施-沙病哈-施病舞蹈病Lubag(FilipinoX-linkeddystonia-parkinson)

共济失调病线粒体细胞病变合并纹状体坏死神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症家族性OPCA丘脑性痴呆综合症肝豆状核变性

第22页/共92页UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria帕金森病的UK脑库临床诊断标准第23页/共92页步骤1-帕金森症状的诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）第24页/共92页步骤2-排除非帕金森病的诊断无不典型的体征有动眼危象病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍第25页/共92页步骤2-帕金森病的排除标准锥体束征阳性（Babinski+）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）其他病因(继发帕金森症)反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史第26页/共92页步骤2-帕金森病的排除标准在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）第27页/共92页步骤3-帕金森病的支持性诊断标准确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）第28页/共92页ProposeddiagnosticcriteriaCriteriaARestingTre.，Rigid.，Brady.，Asymm.CriteriaB(SuggestiveofalternativeDiagnoses)Atypicalsignsatonset(1st3years)Supranucleargazepalsy,slowingofverticalsaccadesSeveresymptomaticdysautonomiaunrelatedmedicationCriteriaCSubstantialandsustainedL-dopaorDopamineagonistresponse第29页/共92页ProposeddiagnosticcriteriaPossibleIPDCriteriaA2/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceProbableIPDCriteriaA3/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceDefiniteIPDHistopathologicalconfirmation第30页/共92页帕金森病病理诊断标准①多巴胺能神经元减少(>50%)和黑质中存在胶质细胞②在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的3~4张病理切片，不重叠)③没有能产生其他帕金森症的病理证据第31页/共92页血管病所致的帕金森综合征符合PDS的诊断标准有明确的血管病临床证据:

高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的椎体系体征。突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或MRI发现梗塞灶于基底节。步基宽，表情、语音正常，无伴随减少第32页/共92页药物诱导的帕金森综合征诊断标准①符合PDS的诊断标准②症状出现前6个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史③第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征第33页/共92页与药物诱导的关系药物抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺，晕海宁（茶苯海明），减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类:

α-甲基多巴

锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂

Ca离子拮抗剂

胺碘酮第34页/共92页与药物诱导的关系药物剂量:higherdose,totaldose

时间:beginwithinafewdayswithneuroleptics,50-70%byonemonth,90%within3months

Someneverdo,irrespectiveofthedoseorduration

遗传:HLA-B44?

临床前期第35页/共92页临床表现症状的发生 病程 震颤类型 抗胆碱能药的反应

仃服可疑的药物

双侧、对称 急性、亚急性 双侧、对称姿势或静止性可能明显 数周或数月内缓解

单侧、不对称 隐袭、慢性 单侧、不对称静止性 常轻至中度 症状和体征缓慢进展 药物诱导的帕金森综合征帕金森病

HubbleJP.In:WattsRL,KollerWC,eds.Movementdisorders:Nder,aprolongedexposurefordopaminedepletors2.OlderagewithafamilyhistoryofessentialtremorforCa-entryblockers3.CogwheelrigidityforsometakingLithium4.Blindness,dementia,parkinsoniansymptomsformethanolpoisoning5.Tremor,coarserotatoryjawtremorforamiodarone6.Mildpersonality,cognitive,mildPtoseverP+Dsyndromeforvalproate*12mo7.TremorforChineseherbs第36页/共92页Parkinson-PlusSMA，PSP，CBDSMA-PPonly：SND占50%P>C：SND为主，占30%MSA-P>MSA-C(conly,c>p)

SND，Shy-drager，sOPCAAgeatonsetIPD:60,5%<40;MSA:53;PSP:63;CBD:40-60第37页/共92页MSA-P30%早期对L-DOPA有效震颤占2/3,只有9%是搓丸状Dysautonomia

广泛受累97%，尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68%5年内发展迅速，发病症状对称，姿势不稳少见Laryngealstridor

喉鸣(嗯)睡眠呼吸暂仃,REM睡眠行为障碍肌阵挛冷手征(coldhandssign，不见于IPD)情感释放挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD第38页/共92页Striatonigraldegeneration少动-僵直、姿势平衡早期发生言语、吞咽困难，喉鸣最终明显锥体束受损L-dopa治疗无反应小脑共济失调、自主神经功能不良第39页/共92页符合神经病理标准的12例PSP临床特征发病至死亡平均5.3年早期发生严重平衡障碍(倒),严重小字凝视麻痹，早期未查1/2，查不到占1/3，睑痉挛轴、对称少(重面具脸9/12)、僵(项、坐下)、构音障碍（假球）不对称1/2，无L-dopa反应7/10，无震颤认知障碍7/12，额叶：人格、记忆提取、力握、重复言语无直立低血压步基宽5，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济生前临床诊断8/12第40页/共92页PSP临床特征Initially:gaitdifficulty62%Mentalchanges22%Initiallycomplaints:SlownessandstiffnessofmovementAbruptfallsPoorvision,dysphagiaordysarthria第41页/共92页PSP

临床特征Tremor,10-15%RespondspoorlytoL-dopaEarlyeffective,10%NocardiovascularautonomicdysfuctionNodystoniaNomyoclonic第42页/共92页CBDL-dopa无效上视麻痹无植物神经功能不良不对称(经典)jerk粗大震颤肌阵挛肌紧张不全僵直-运动不能(akinesia)alienlimb失用皮层感认知variabilityaffect第43页/共92页DLBEarlyonsetofdementiaearlyhallucinations(visual)anddelusionFluctuatingcognition,variationinalertnessandattentionSymmetricalparkinsonism,Notremor,Nodyskinesia,Nodystonia第44页/共92页帕金森叠加综合征震颤 僵直 运动慢而减少姿势平衡障碍锥体束征小脑征 植物N功能不良痴呆 轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹对L-Dopa反应++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA Shy PSP Striatonigral-DragerDegeneration+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不发生,+=少见,++=常见,+++=很常见GoetzCG,etal.1995脑深部电刺激DBS

脑起搏器治疗帕金森病第45页/共92页讲课内容帕金森病的临床特点、诊断及治疗原则原发性震颤的临床特点及鉴别第46页/共92页掌握重点帕金森病的临床特点、诊断标准及治疗原则原发性震颤与帕金森病的鉴别第47页/共92页病例1男性，68岁，肢体不自主抖动6年；行动迟缓，行走困难1年特点：进行性加重症状自左手开始，逐渐发展至右侧肢体肢体抖动静止时明显，情绪激动、紧张时加重肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带均有不同程度的困难行走困难，身体前倾，步距小，拖步，行走时，右臂摆动减少，转身困难第48页/共92页第49页/共92页流行病学资料患病率：15-328/十万，>55岁，1%发病率：10-21/十万/年流行特征：男>女；白种人>黄种人>黑人年龄：40-50岁—~40/十万；50-59岁—~100/十万；60-69岁—~250-500/十万；>70岁—~700/十万第50页/共92页帕金森病的病理生化改变

黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50－70％）以及胶质细胞增生路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量显著减少（80－99％）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比进行性多巴胺神经元变性和死亡第51页/共92页病史

多在55岁以上发病；约5%为早发性帕金森病；起病缓慢，多为单侧起病。初期病人出现非特异的症状。第52页/共92页帕金森病病理改变第53页/共92页帕金森病的临床特点

静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍第54页/共92页病例2

男性，48岁双上肢不自主抖动5年特点：左上肢4-6次/每秒静止不动时，抖动明显情绪紧张时，抖动加重活动后，抖动减轻睡眠后，抖动消失第55页/共92页第56页/共92页帕金森震颤

多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。第57页/共92页病例3女性，65岁右手不自主抖动10年

特点：禁止时停止或减轻接近目标时，抖动加重持物时，抖动尤为明显第58页/共92页第59页/共92页病例4

男性，72岁，双上肢不自主抖动七年特点：双上肢保持固定姿势时，抖动明显激动疲劳时加重少量饮酒后缓解不伴行动迟缓及肌肉僵直家族中，其父有类似病史第60页/共92页第61页/共92页原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤(posturaltremor)，做精细动作(actiontremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关静止性震颤：见前第62页/共92页病例5

男性，52岁双上肢不自主抖动3年，伴活动不灵活特点：动作的协调性降低完成精细动作困难，如系扣时尤为明显起步困难，启动后停止困难第63页/共92页第64页/共92页肌强直

初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。第65页/共92页运动迟缓

指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好第66页/共92页运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎言语减少，语音低沉、单调。第67页/共92页第68页/共92页影像学检查第69页/共92页神经系统检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压第70页/共92页帕金森病的临床诊断标准

存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。

第71页/共92页帕金森病疾病临床分期

Hoehn-Yahr疾病分期评分

I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍

III期：出现姿势平衡障碍IV期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：生活完全不能自理，必须卧床第72页/共92页定义帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。第73页/共92页原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差第74页/共92页帕金森病的药物治疗第75页/共92页治疗原则

临床前期：神经细胞进行性变性死亡可能至少存在2-5年PET和SPECT可能有助于早期诊断神经保护性治疗的理论基础第76页/共92页帕金森病治疗原理

治愈性治疗：修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，达到治愈疾病的目的保护性治疗：阻断和干扰病因或／和病理因素对多巴胺神经元的损伤

对症治疗：通过补充外源性多巴或影响多巴胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征

外科治疗：纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元

康复治疗：增强体能和日常生活能力

第77页/共92页多巴胺的合成和代谢

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂第78页/共92页一、多巴胺受体激动剂

作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。机制：直接作用突触后多巴胺受体。使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。

第79页/共92页多巴胺受体激动剂

协良行泰舒达药物剂量

作用受体

0.25-1mg/dD2+，D1+

50-100mg/dD2+，D3+第80页/共92页二、单胺氧化酶B抑制剂

作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。

使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,两次／日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。

第81页/共92页三、