神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断治疗专家共识-2011年版共识解读

内容提要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见第一页，共53页。抑郁焦虑障碍在神内科患病率高1神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-72付朝伟.中华流行病学杂志.2006;9:803-7卒中阿尔兹海默病血管性痴呆帕金森病多发性硬化癫痫原发性头痛神经系统常见病抑郁障碍焦虑障碍抑郁焦虑障碍常易伴随出现或共病1一项中国四座城市综合医院神经内科住院患者抑郁、焦虑现状调查研究结果2患病率(%)第二页，共53页。抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7增加神经系统疾病诊治复杂程度诱发或加重神经系统疾病抑郁焦虑障碍患者的角度医生的角度影响患者对疾病防治及康复的依从性显著增加功能残疾、疾病复发和病死率严重影响患者生命质量明显增加社会经济负担经济学角度第三页，共53页。内容提要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见第四页，共53页。机制一：中枢神经系统破坏卒中后抑郁是直接脑损害所致卒中后早期发生抑郁障碍多与心理反应有关卒中后3-24个月迟发的抑郁障碍，主要与脑的神经递质系统功能重组有关神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第五页，共53页。机制二：单胺能神经递质损害在AD和PD的早期，认知或运动症状出现前30%-50%的患者即可有情感障碍疾病病理过程累及脑干的5-羟色素能和去甲肾上腺素能神经元有关PD伴发抑郁中，多巴胺能神经递质损害可能与淡漠、忧郁、缺乏运动性有关癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍机制主要是γ-氨基丁酸能神经传递损害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第六页，共53页。其他机制神经系统疾病与情感障碍可能具有共同的遗传背景或易感性50%伴发抑郁障碍的癫痫患者有家族史炎症、免疫异常等复杂机制参与了卒中、PD、MS抑郁障碍的发病皮质类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药物、β阻滞剂、钙通道阻滞剂也会诱发或加重情感障碍神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第七页，共53页。内容提要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见第八页，共53页。抑郁障碍的主要临床表现核心症状大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦兴趣及愉快感减退或消失每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，度日如年，甚至生不如死，严重者有自杀倾向神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第九页，共53页。抑郁障碍的主要临床表现非核心症状生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或闭经等焦虑症状，如明显的紧张不安焦虑和运动性激越其他症状：如犹豫不决、自我贬低等认知异常神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第十页，共53页。焦虑障碍的主要临床表现过度焦虑过分担心恐惧或害怕焦躁(无缘由的感到心烦意乱)紧张不安(经常感到心情紧张、不能松弛，甚至在下班后或无事由仍如此)对某种场合或境遇表现出特别的紧张、害怕与敏感担心意外发生，自己会失态或发疯常伴有明显的心悸、胸闷、气急等总是感到心神不定好像有什么不好的事情将要发生对平时从不担心的事情也担惊受怕无法控制这种担心神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第十一页，共53页。常见神经系统疾病伴发

抑郁焦虑障碍临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7不主动述说情绪症状或因之而就医，而是以睡眠问题、疲惫、头痛、遗忘、头晕或疼痛等症状为主诉原有神经系统症状恶化，如痴呆患者认知衰退、PD患者运动症状加重，MS患者疲惫、头痛加重等抑郁症状并非如经典型那样严重而是轻型抑郁、心境恶劣或"亚综合征抑郁“情感症状从轻到重的连续，而非正常或发作二元区分“掩饰”或不认识到自己有抑郁第十二页，共53页。神经系统常见疾病伴发

抑郁焦虑障碍临床特点有所不同第十三页，共53页。卒中后抑郁患者的临床特点以下症状出现高度提示卒中后抑郁(PSD)神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7漠然意志要求减退被动迟钝情感反应表达减少兴趣索然无味患者对周围环境的反应第十四页，共53页。阿尔兹海默病(AD)伴发抑郁障碍临床特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7缺乏兴趣和快感易有自主神经性症状昼夜情绪波动激惹、焦虑恐惧及错觉典型表现第十五页，共53页。帕金森病(PD)患者伴发抑郁临床特点心境低落兴趣和愉悦感减少t明显的情感波动，持续数分钟，每天多次伴有认知功能损害的患者容易伴发抑郁障碍晚期患者出现运动波动，抑郁焦虑情绪更易与“开-关”现象伴随神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第十六页，共53页。多发性硬化(MS)患者伴发抑郁障碍临床特点精神运动迟缓、睡眠异常、淡漠、认知改变和疲乏是MS与抑郁共有表现抑郁障碍多见于MS复发期和激素治疗期伴认知功能损害者易伴发抑郁障碍神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第十七页，共53页。神经系统疾病伴发抑郁焦虑患者易出现焦虑障碍和抑郁障碍临床表现PSD、AD、PD、MS伴发抑郁临床特点略有不同神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第十八页，共53页。内容提要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见第十九页，共53页。神经系统常见疾病

伴发抑郁焦虑障碍的诊断初查、识别诊断步骤：量表应用和疾病诊断常见神经系统疾病伴发抑郁的诊断神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十页，共53页。初查与识别询问神经系统疾病表现着重询问患者的睡眠、食欲、体重、心境、快感、乏力、激越、迟滞、注意力、自卑和自责轻生观念以筛查抑郁综合征神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十一页，共53页。“90秒钟4问题提问法”诊断敏感率达96%90秒钟4问题提问法过去几周(几个月)你是否感到无精打采、伤感、或对生活的乐趣减少？“是”为阳性除了不开心之外，是否比平时更加悲观或想哭“是”为阳性你经常有早醒么(事实上你并不需要那么早醒来)？每月超过1次为阳性你进来是否经常想到活着没意思？“经常”或“是”为阳性神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十二页，共53页。量表应用和疾病诊断精神症状量表主要是帮助医生和患者识别是否存在抑郁焦虑症状抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)医院用抑郁量表(HDS)、医院用焦虑量表(HAS)他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)、汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十三页，共53页。常见神经系统疾病伴发抑郁障碍的诊断疾病量表诊断标准MSBeck抑郁问卷(BDI)依据各量表标准评分ADAD抑郁量表(NIMH-dAD)PSD卒中后抑郁分级量表(PSDRS)癫痫神经系统疾病抑郁问卷-癫痫(NDDI-E)PD依据PD伴发抑郁障碍草案*偏头痛及慢性头痛HAM-D抑郁量表神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十四页，共53页。内容提要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见第二十五页，共53页。处理目标缓解症状达到临床治愈最大限度减少病残率与自杀率，提高生命治疗，恢复社会功能预防复发神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十六页，共53页。处理基本原则药物治疗：急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程6-8周巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持4-6个月维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症其他心理治疗，家庭社会支持，综合干预注意药物相互作用神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第二十七页，共53页。常用药物——SSRI选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)主要是舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰禁与单胺氧化酶抑制剂及其他5-HT激动剂合用用药后2-4周起效神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7舍曲林第二十八页，共53页。常用药物——SNRI选择性去甲肾上腺素及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)代表药物是文拉法辛、度洛西汀文拉法辛药物起效快，1-2周线性量效关系，临床治愈率更高是重要的一线治疗药物神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7文拉法辛第二十九页，共53页。常用药物——其他去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)代表药物米氮平和米安色林不良反应是嗜睡、食欲和体重增加，长期应用可引起糖代谢紊乱5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)代表药物曲唑酮和奈法唑酮曲唑酮可能与阴茎勃起、体位性低血压有关奈法唑酮肝脏毒性相对较大神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十页，共53页。常用药物——其他褪黑素受体激动剂和5-HT2c受体激动剂：阿戈美拉汀三环类抑郁剂(TCAs)：代表药物阿米替林、多赛平易有中枢神经系统、心血管系统及抗胆碱能等不良反应苯二氮类：有较重的药物依赖和戒断反应神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十一页，共53页。处理目标：注意缓解症状、达到临床治愈、预防复发处理原则：急性期应控制症状，达到临床治愈，药物治疗同时，注意心理治疗常用药物主要是SSRIs和SNRIs及其它，其中SNRI类以文拉法辛为主及时处理

神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十二页，共53页。内容提要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍流行病学及危害神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断思路神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理共识推荐用药意见第三十三页，共53页。卒中伴抑郁焦虑障碍

——共识推荐意见卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点治疗疗程长，尽量选择对血糖及代谢综合征无影响的药物神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十四页，共53页。认知损害伴抑郁焦虑障碍

——共识推荐意见AD、PD、卒中、癫痫及MS等神经系统疾病均存在认知功能损害推荐SSRI和SNRI类(如文拉法辛等)药物应避免使用TCAs类药物神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十五页，共53页。癫痫伴抑郁焦虑障碍

——共识推荐意见首选治疗药物是西酞普兰和多受体作用药物，如文拉法辛不推荐有降低发作阈值、诱发癫痫作用的抗抑郁剂，如安非他酮、马普替林、氯丙米嗪神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十六页，共53页。运动障碍伴抑郁焦虑障碍

——共识推荐意见对于PD患者推荐SNRI类(如文拉法辛等)和安非他酮，但安非他酮会加重震颤症状TCAs类可能影响患者认知功能SSRI类加重运动症状的可能，也会增加患者“关时间”和震颤神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十七页，共53页。头痛伴抑郁焦虑障碍

——共识推荐意见SNRI类和TCAs类能够有效预防偏头痛和TTHTCAs类小剂量无效时，推荐选择SNRI类SSRI类使用后会加重偏头痛或TTH发作，故不推荐神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十八页，共53页。共识明确推荐文拉法辛作为

神经系统常见病伴发抑郁焦虑障碍的一线用药共识推荐意见：文拉法辛低剂量作用为阻滞5-HT再摄取，中高剂量同时阻滞5-HT再摄取及去甲肾上腺素再摄取药物起效快，1-2周线性疗效关系，临床治愈率更高是一线治疗药物神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第三十九页，共53页。文拉法辛治疗神经系统疾病

伴发抑郁焦虑障碍临床证据充分第四十页，共53页。文拉法辛1周改善抑郁焦虑情绪SilverstonePH,etal.InternationalClinicalPsychopharmacology2002;17:273-280这是一项纳入8项总计入组2027例抑郁障碍患者的随机、双盲研究的汇总分析，其中文拉法辛组843例，对照组SSRI类药物(帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明)组743例，安慰剂组441例aP<0.05,文拉法辛vs安慰剂;bP<0.05,文拉法辛vs对照组;cP<0.05,对照组vs安慰剂文拉法辛组无抑郁、焦虑情绪患者比例自第1周起显著优于对照药第四十一页，共53页。文拉法辛治疗抑郁焦虑共病优于氟西汀治疗12周HAM-D+HAM-A有效率VenXR225mg/Flu60mgP=0.007P=0.028020406080100VenXR75mg/Flu20mgVenXR150mg/Flu40mg有效率(%)文拉法辛缓释剂VenXR氟西汀Flu安慰剂SilverstonePH,RavindranA..JClinPsychiatry.1999;60:22-28.一项前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，入组359例，文拉法辛XR组（75-225mg)122例，氟西汀组(20-60mg)119例，安慰剂组118例第四十二页，共53页。文拉法辛早期持续快速改善抑郁症状EntsuahR,DerivanA,KiktaD.ClinTher.1998;20:517-526早期持续有效率(%)研究1：一项纳入358例符合DSM-Ⅲ抑郁症患者的随机双盲安慰剂对照研究研究2：一项纳入384例符合DSM-Ⅲ-R抑郁症患者为期12周的随机双盲安慰剂对照研究P<0.001P<0.01第四十三页，共53页。*†*‡**†***§*§*EntsuahR,YishengL.Presentedatthe156thannualmeetingoftheAmericanPsychiatricAssociation;May17–22,2003;SanFrancisco,Calif.#躯体症状：头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏对31个双盲随机对照研究的原始资料的汇总分析文拉法辛(n=3,258)对照药(n=3,204，氟西汀,帕罗西汀,西酞普兰,氟伏沙明等)安慰剂(n=930)躯体症状改善的患者(总体躯体症状条目得分=0)%文拉法辛组躯体症状改善患者比例自第2周起显著优于对照药文拉法辛快速改善躯体症状#*P0.001文拉法辛vs.安慰剂.†P<0.01文拉法辛vs.对照药.‡P<0.05文拉法辛vs.对照药.§P<0.001文拉法辛vs.对照药.第四十四页，共53页。文拉法辛治疗早期PSD疗效显著DahmenN.Stroke.1999;30:691-692文拉法辛可有效降低HAM-D17项评分，改善患者卒中后抑郁情况一项文拉法辛治疗PSD安全性、耐受性和疗效的探索性研究，入选12例患者，平均HAM-D评分24.3±3.2，使用文拉法辛75mg/d，疗程为5周，HAM-D17项评分barthel评分(天)(天)010203040010203040第四十五页，共53页。文拉法辛改善

卒中后抑郁患者述情障碍优于氟西汀CravelloL.Hum.PsychopharmacolClinExp2009;24:331–336..TAS-20项评分一项随机开放性研究，对比文拉法辛(75-150mg/d)与氟西汀(20-40mg/d)治疗PSD抑郁改善情况及述情障碍治疗情况氟西汀，不伴有述情障碍(n=14)氟西汀，伴有述情障碍(n=11)文拉法辛，不伴有述情障碍(n=15)文拉法辛，伴有述情障碍(n=10)第四十六页，共53页。文拉法辛有效治疗

癫痫发作伴发抑郁和(或)焦虑PintorL.JournalofNeuropsychiatryandClinicalNeurosciences2010;22:401–408一项为期5个月文拉法辛治疗精神性癫痫发作伴抑郁焦虑障碍疗效的前瞻性开放性研究，百分比(%)癫痫发作及评分降低反映总体改善情况第四十七页，共53页。****P≤0.05**P=0.033ZissisNP,HarmoussiS,VlaikidisN,etal.Cephalalgia.2007;27(4):315-324头痛平均天数前瞻性研究：文拉法辛与安慰剂随机双盲对照治疗紧张型头痛，观察12周，结果示文拉法辛显著优于安慰剂文拉法辛预防性治疗头痛第四十八页，共53页。文拉法辛预防性治疗头痛回顾性研究：56例慢性紧张性头痛患者（之前服用过平均5种预防头痛药物均无效）文拉法辛治疗6个月，结果显示文拉法辛疗效显著头痛发作中重度头痛发作平均每月发作次数P<0.0001P<0.01Adel