脑卒中二级预防,适合普与讲课,自创加摘录

脑血管病是中国第一位死亡原因第一页，共55页。脑卒中——不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口第二页，共55页。脑血管病概况缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。第三页，共55页。目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每2-3年更新一次具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议第四页，共55页。卒中二级预防形势严峻

治疗指南不断更新20032005200620082009201020142003EUSI欧洲卒中指南2006AHA/ASA美国卒中指南2008AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005中国脑血管病防治指南2014中国卒中二级预防指南第五页，共55页。新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。第六页，共55页。目录所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用其他特殊情况下脑卒中患者的治疗第七页，共55页。一、所有TIA或缺血性

卒中患者危险因素

控制

8第八页，共55页。危险因素分类不可控制危险因素：

年龄：55岁以后，每增加十年，脑卒中发病率增加1倍以上

性别：男性脑血管疾病的危险度较女性高

种族：黑人的发病率明显高于白种人，中国人和日本人的脑血管病发生率也明显较高

遗传：家族中有脑血管病的人，发生脑血管疾病的可能性明显升高第九页，共55页。危险因素分类可控制危险因素：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常/糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、营养、睡眠呼吸暂停第十页，共55页。(一)高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低（分别为42.6%、34.1%、9.3%）。2009年一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越显著。第十一页，共55页。(一)高血压

1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，C级证据）。

第十二页，共55页。(一)高血压2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后（一般为7-14天，或1月后）恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。急性脑卒中/TIA时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压治疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收缩压大于220或舒张压大于120mmHg，才考虑降压治疗，血压一般维持在180/100mmHg以下。第十三页，共55页。(一)高血压

3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140/90mmHg以下，由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。

4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。5.降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面特点。第十四页，共55页。总结降压药物选择：钙离子拮抗剂（氨氯地平等）；ACEI(依那普利等)；ARB(缬沙坦等)；利尿器（氢氯噻嗪等）；β-受体阻滞剂（美托洛尔等）大于65岁单纯高血压控制在150/90mmHg以下第十五页，共55页。（二）脂代谢异常胆固醇水平示导致缺血性脑卒中或TIA复发重要因素，降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防脑卒中研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防研究，效果明显。第十六页，共55页。（二）脂代谢异常

1.对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予以高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事情的风险（Ⅰ类，A级证据）。（当低密度脂蛋白下降≥50%或≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效。）

第十七页，共55页。（二）血脂异常

2.对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险。（Ⅰ类，C级证据）。若LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）

、的缺血性脑卒中或TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。第十八页，共55页。（二）血脂异常3.由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（颈内动脉70-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值≤1.8mmol/L。第十九页，共55页。降脂治疗药物选择：总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高，建议选用他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等）；甘油三酯建议选用贝特类药物（非诺贝特等）。用药期间建议1-3月复查：血脂、肝功能（药物对转氨酶影响，大于正常值3倍以上-停药）、肌酶（肌肉疼痛，大于5倍正常值上限-停药）第二十页，共55页。（三）糖代谢紊乱/糖尿病

缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖或餐后血糖增高）是缺血性脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐糖化血红蛋白目标为<7%（空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖8.0mmol/L左右）糖尿病治疗：严格糖尿病饮食，餐后运动，药物治疗，胰岛素治疗。第二十一页，共55页。（四）肥胖

1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（BMI指数=体重（kg）/身高平方（m²）标准值，偏胖23-24.9，肥胖25-29.9，重度肥胖≥30，极重度肥胖≥40）

2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确。第二十二页，共55页。（五）缺乏体力活动

1．缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素（Ⅱa类，C级）

2．对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（Ⅱa类，C级）

3．对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（Ⅱb类，C级证据）。第二十三页，共55页。（六）营养

1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）

2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）

3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。第二十四页，共55页。（六）营养

4.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据，新推荐）

5.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据，新推荐）第二十五页，共55页。（七）睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因为上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳，以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。1.由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据，新推荐）

2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗——呼吸机治疗（Ⅱb类，B级证据，新推荐）第二十六页，共55页。（八）戒烟1.缺血性脑卒中或TIA患者，如有吸烟史，应当强烈建议其戒烟（Ⅰ类，A级证据）

2.缺血性卒中或TIA患者避免被动吸烟、远离吸烟场所。（Ⅱa类，B级证据）。

3.可能有效的戒烟手段为：戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟。

吸烟明显增加脑卒中复发风险第二十七页，共55页。（九）饮酒

1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（Ⅰ类，C级证据）。

2.轻到中度的酒精摄入（<30-50ml/天）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（Ⅱb类，B级证据）“戒烟限酒”——红酒第二十八页，共55页。（十）高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6、以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。第二十九页，共55页。

二、症状性大动脉粥样

硬化性缺血性脑卒

中/TIA的非药物治

疗

30第三十页，共55页。（一）颅外颈动脉疾病

1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄严重（70-99％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA（颈动脉内膜剥脱术）或CAS（颈动脉支架置入术）（Ⅰ类，A级证据）

2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50-69％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA（颈动脉内膜剥脱术）或CAS（颈动脉支架置入术）。（Ⅰ类，A级证据）

3.当狭窄程度＜50％时，不推荐行CEA/CAS治疗。（I类，A级证据）

4.当缺血性脑卒中或TIA患者有幸CEA或CAS治疗指征时，如果早期无再通禁忌症，应在2周内进行手术治疗。检查方法：双颈动脉超声或颈部血管CTA。第三十一页，共55页。（二）颅外椎基底动脉病变1.常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（Ⅰ类，C级证据）。

2.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑选择支架植入术作为辅助治疗。第三十二页，共55页。（三）颅内动脉粥样硬化

——最常见脑卒中病因之一

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。第三十三页，共55页。三、心源性栓塞的药物

治疗

34第三十四页，共55页。（一）房颤

1.对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当计量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量示维持INR2.0-3.0.

2.新型口服抗凝剂可作为华法林替代药物，新型口服抗凝剂包括加比达群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素，新型抗凝药物不用监测INR值，非瓣膜心房颤动患者获益较多，出血风险低。第三十五页，共55页。（一）房颤

3.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷可能是合理的（Ⅱb类，B级）4.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内（TIA后1d内即可抗凝，非致残性的小面积梗死，3d内抗凝，中度面积6d内，大面积2-3周后）启动口服抗凝药物治疗，若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。第三十六页，共55页。（二）其他心源性栓塞1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死（脑心综合征-脑血管急性期引起心血管疾病），并有超声心动图或其他心脏影像检查显示左室附壁血栓形成或者前间壁无运动或异常运动，考虑应用华法林治疗（目标INR值为2.5；范围：）3个月。第三十七页，共55页。（二）其他心源性栓塞2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用华法林治疗（目标INR值为2.5，范围）是合理的。3.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用华法林治疗（目标INR值为2.5，范围）替代抗血小板治疗。第三十八页，共55页。（二）其他心源性栓塞

4.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量华法林治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗。5.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐华法林治疗（目标INR值为2.5，范围）。

6.对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐华法林治疗（目标INR值为3.0，范围）。第三十九页，共55页。（二）其他心源性栓塞7.对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（75-100mg/d）并维持目标INR值为3.0（范围）是合理的（IIa类，B级证据）。

第四十页，共55页。四、口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用41第四十一页，共55页。非心源性卒中/TIA抗栓治疗

1.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝药来降低复发性卒中及其他心血管事件的发生。（I类，A级）

2.阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。第四十二页，共55页。非心源性卒中/TIA抗栓治疗3.发病在24h内，具有脑卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。4.发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70%-99%），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。第四十三页，共55页。非心源性卒中/TIA抗栓治疗5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化板块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗，口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗。第四十四页，共55页。阿司匹林肠溶片用法阿司匹林空腹服用最安全、最有效。心脑血管疾病一级预防用药。阿司匹林肠溶片，100mg（1片），日一次，晚饭前口服效果较佳突发心、脑卒中应立即口服阿司匹林，300mg，日一次，连续三天女性绝经期以后/男性出现危险因素即要开始口服阿司匹林第四十五页，共55页。阿司匹林肠溶片禁忌症血小板降低出血倾向严重的心、肾、肝功衰竭消化道溃疡痛风水杨酸类、非甾体抗炎药导致哮喘的第四十六页，共55页。五、其他特殊情况下脑

卒中患者的治疗47第四十七页，共55页。动脉夹层1.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗。（Ⅱa类，B级证据）

2.与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知（Ⅱb类，B级证据）第四十八页，共55页。动脉夹层3.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架植入术

4.