脑梗塞护理查房2014.11.26

目的通过对一例脑梗塞患者的护理查房让年轻护士及护生掌握脑梗塞的定义、常见病因、临床表现及专科用药让年轻的护士及护生掌握脑梗塞患者的护理及康复训练的要点，降低病残率促进病人康复提高护士的专科业务水平第一页，共25页。目录疾病概况病史简介护理诊断护理措施及评价健康教育第二页，共25页。疾病概况定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。在脑血管病中最常见，占60%—90%原因：供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞，侧支循环供血尚未形成。分类（1）脑血栓形成（2）脑栓塞（3）腔隙性梗死第三页，共25页。病因1.脑动脉粥样硬化★：是脑血栓形成的基本病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。2．脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。3．其他：

如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。第四页，共25页。临床表现

本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛、肢体麻木，无力或者TIA发作。多数在安静下发病，通常1-3天发展到高峰。第五页，共25页。临床表现

临床类型有以下几种：

1：可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。

2：完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。

3：进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。

4：缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。第六页，共25页。脑梗塞的治疗Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis调整血压HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高压氧舱治疗Controlbrainedema防止脑水肿Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓第七页，共25页。早期溶栓

早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）。第八页，共25页。病史简介患者31床，袁桂正，男，76岁，以“

突发言语不能7小时

”为主诉入院，于下午3时左右无明显诱因下突然出现言语不能，表现为无自主言语，且不能理解他人说话，不能按照指令做出正确回应，家人发现时其躺在地上不能自行站立及行走，遂将其急送至当地医院，查头颅CT示：左侧基底节区陈旧性脑梗塞，以脑梗塞收入我科。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力减退，大小便失禁。来时T：

36.4℃，P：78

次/分，R：19次/分，BP：200/90mmHg。第九页，共25页。第十页，共25页。第十一页，共25页。病史简介2014-11-24头颅MRI+MRA示：1.左侧额颞叶脑梗塞，2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，2.左侧颈内动脉海绵窦段及大脑前、中动脉闭塞，两侧大脑后动脉不规则狭窄。左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，肌张力减退病程中最高体温：37.3℃，治疗上及予以甘露醇q6h脱水降颅压、低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集及活血化瘀、改善循环、营养神经、平稳血压等对症支持治疗第十二页，共25页。相关辅助检查

实验室检查11.23尿常规：隐血±↑，红细胞：11个/ul↑,蛋白质±↑11.23生化常规：葡萄糖：6.21mmol/L↑,钾：3.40mmol/L↓

，钠：135mmol/L↓

11.23凝血五项：凝血酶原时间：13.8s↑,纤维蛋白原：4.20g/L↑D-二聚体：0.930mg/LFEU↑11.23血常规白细胞计数

13.00

10^9/L↑，中性粒细胞计数

11.06

10^9/L↑，中性粒细胞

85.1

%↑第十三页，共25页。调节颅内压能力下降与脑梗塞后颅内水肿压迫脑组织有关躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能障碍有关吞咽困难与意识障碍后延髓麻痹有关受损有关语言沟通障碍与脑缺血导致语言功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险知识缺乏缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理诊断第十四页，共25页。护理措施及评价调节颅内压能力下降目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现措施：

1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各抢救工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。6）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等评价现患者生命体征正常，无颅内高压出现。（2014.11.26)第十五页，共25页。护理措施及评价躯体活动障碍目标尽可能活动患者患侧肢体，减少伤残程度。措施

1）给予患者肢体良肢位的摆放

2）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼

3）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。4）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。

5）告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。评价

患者经常能在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼（2014-11.27）第十六页，共25页。良肢位的摆放第十七页，共25页。护理措施及评价吞咽困难

目标住院期间保证营养供给，不发生误吸措施1）遵医嘱静脉内补充营养。2）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。3）指导健侧喂食4）定期评估患者的吞咽障碍程度。5）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。6）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物评价患者营养不足，偶有呛咳（2014-11.23）患者营养充足，无误吸（2014-11.27）第十八页，共25页。何谓洼田饮水实验，如何分级？

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下

第十九页，共25页。护理措施及评价语言沟通障碍目标能用简单的文字或其他方式表达需要，保持沟通能力措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。

3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。评价仅能手示需进食

第二十页，共25页。护理措施及评价有皮肤完整性受损的危险目标不发生皮肤受损及压疮措施

1）增加机体营养摄入。

2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。

3）经常保持患者身体清洁、干爽。

4）使用R型垫，增加翻身拍背，每2小时翻身一次。

5)当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。合理使用约束工具，避免损伤。

6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。7）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价

患者住院期间未出现压疮及皮肤破损（）第二十一页，共25页。护理措施及评价知识缺乏目标病人及家属能掌握饮食要点，了解脑梗塞的相关知识措施

1）向病人及家属讲解疾病的相关知识2）讲解高血压对健康的危害3）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪4）合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品5）告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查6）气候变化要注意保暖防止感冒。评价病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。（）第二十二页，共25页。健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位