脑梗死护理查房

目的学习脑梗死疾病的相关知识学习脑梗死病人的护理知识学习日常生活能力训练知识第一页，共67页。主要内容病例汇报疾病知识护理问题及措施日常生活能力训练健康教育第二页，共67页。PBL六步法什么是？1是不是？2是什么类型？3是什么原因导致？4如何治疗和护理？5预后？6脑梗死第三页，共67页。病史介绍

58床。。，患者男性，63岁，于2013-02-2320:00因左侧肢体活动无力、不能言语3小时，以“脑梗死、高血压”收入神经内科，经过治疗、病情好转后，于2013-03-1115:15转入康复医学科。第四页，共67页。护理查体

患者神志清，精神好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，运动性失语，右侧中枢性舌瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，肌张力低，右侧巴氏征（+）。运动分期右上肢3期，手2期，右下肢5期。第五页，共67页。鉴别诊断脑出血颅内占位性病变第六页，共67页。鉴别诊断起病急、发展快多有高血压病史活动、情绪激动时易发病出血位置不同表现不同颅脑CT可鉴别脑出血是不是脑梗死第七页，共67页。鉴别诊断颅内肿瘤硬膜外血肿脑脓肿可引起昏迷、偏瘫、抽搐CT可以鉴别颅内占位性病变是不是脑梗死第八页，共67页。既往史既往有慢性支气管炎病史第九页，共67页。实验室检查异常指标

总胆固醇/高密度脂蛋白:3.13mmol/l↑正常值：0-3.0mmol/l载脂蛋白A1.62mmol/l↑正常值：

第十页，共67页。辅助检查2.24CT所见：左侧颞叶、基底节、放射冠区多发急性脑梗死3.13胸部CT示：两肺多发支气管扩张并感染。第十一页，共67页。什么是脑梗死？请护士简单总结定义第十二页，共67页。疾病知识什么是脑梗死？脑梗死是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。第十三页，共67页。类型1.腔隙性梗死2.脑栓塞3.脑血栓形成第十四页，共67页。脑血栓形成又称血栓性脑梗塞。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷等情况，严重者造成死亡

第十五页，共67页。脑栓塞又称栓塞性脑梗塞。脑栓塞与脑血栓的差异很大，它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等第十六页，共67页。腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变，其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见，该疾病的诊断主要为CT或

核磁共振检查。第十七页，共67页。脑梗塞的主要因素第十八页，共67页。临床表现常在静息状态下或睡眠中发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。第十九页，共67页。临床表现部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等第二十页，共67页。巴氏征检查巴氏征检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。巴氏征阴性:足趾向跖面屈曲巴氏征阳性:踇趾背伸，其余四趾呈扇形展开见于上运动神经原损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等第二十一页，共67页。运动性失语运动性失语以口语表达障碍为突出特点，听理解相对较好，呈非流利型口语。表现语量少（每分钟讲话字数小于50个）、讲话费力、发音和语调障碍和找词困难等，因语量少仅限于实质词且缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，如分不清“狗比马大与马比狗大”有何差异；复述、命名阅读及书写均不同程度受损。第二十二页，共67页。治疗要点请护士简述治疗要点银杏达莫、舒血宁药理作用及注意事项第二十三页，共67页。脑梗塞的治疗Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis调整血压HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高压氧舱治疗Controlbrainedema防止脑水肿Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓第二十四页，共67页。治疗要点(一)溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血区的供血.超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键.前循环6h内,后循环12h内。(二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发生。低分子肝素钠皮下注射；华法林口服。(三)降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原,抑制血栓形成.降纤酶5~10u加入NS100ml中静脉滴注第二十五页，共67页。治疗要点(四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发率。早期给予口服阿司匹林或静点奥扎格雷。(五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。(六)其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加等。(七)手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅内—外动脉吻合术。(八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。第二十六页，共67页。如何护理？护理诊断P1：躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关

I1保持良肢位，指导体位转移训练。

I2康复治疗师进行康复训练。

I3协助患者生活护理及进行日常生活能力训练。

O:患者患侧肢肌力明显改善，现能在家属协助下行走。第二十七页，共67页。护理诊断P2有受伤的危险与肢体运动障碍有关I1进行跌倒、坠床风险评估。I2给患者及家属讲解预防跌倒、坠床十知。I3告知及告知书的使用，设立高危跌倒、坠床患者明显警识标牌。I4提供安全的医疗环境O:病人未发生摔倒、坠床现象第二十八页，共67页。护理诊断P3知识缺乏缺乏脑梗塞疾病的饮食、服药、康复相关知识I1向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。I2合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，少食肥腻油炸食品。日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。I3向病人及家属讲解良肢位、体位转移、有关安全的知识。O:病人及家属了解疾病的相关知识第二十九页，共67页。脑梗塞饮食禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物第三十页，共67页。护理诊断P4：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关I1：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。I2：训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。O:能基本满足患者的需要，能说出简单的言语第三十一页，共67页。护理诊断P5自理能力缺陷：与肢体无力有关I1进行日常生活能力训练，让病人做力所能及的事。I2指导患者体位转移。体位转移项目：床上移动躺←→坐坐←→站床←→轮椅巴氏握手搭桥训练。I3指导患者穿衣、洗涮。O:患者在家属的协助下能进行体位转移，做力所能及的事。第三十二页，共67页。日常生活活动能力训练第三十三页，共67页。Barthel指数请护士简单说出Barthel指数评定内容、评分标准及判断结果、在工作中如何落实？第三十四页，共67页。康复训练请护士简单说出脑梗死患者何时开始训练合适？康复训练分期？急性期康复训练包括哪些第三十五页，共67页。床上翻身和移动第三十六页，共67页。如患者自己不可完成，治疗者或家属可适当协助：可站在翻身的一侧，患者健手握患手，并帮助患者屈髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回摆动几次，借助惯性翻身。第三十七页，共67页。仰卧位→→俯卧位先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为俯卧位第三十八页，共67页。纵向移动：

向上移动较容易。健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。床上移动第三十九页，共67页。偏瘫病人的四肢及躯干运动偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢体的帮助进行主动助力运动。第四十页，共67页。上肢运动健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围，然后缓慢放下，重复5～10次。活动中尽量保持肘关节伸直如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。第四十一页，共67页。下肢运动下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置，当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失去控制第四十二页，共67页。骨盆运动/桥式运动此为一个难点双桥运动：

病人必须能够屈髋屈膝并保持在此位置，然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保持稳定。如果患者开始练习有困难，可以治疗者固定患者的膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加压。第四十三页，共67页。3、坐起和躺下在掌握了床上翻身技术后，即可开始坐起训练第四十四页，共67页。偏瘫病人从健侧翻身坐起较容易，患者常可自己完成。健手握住患手，双下肢屈髋、屈膝或健足插到患侧小腿后面双上肢摆动，翻成健侧卧位，健手拉患手至枕头前，健足将患侧小腿移动床沿外，使双侧小腿都离开床面，健侧上肢屈肘，前臂旋前，肘及手部支撑身体坐起，调整坐位姿势，患手放在大腿上，双足与地面接触。第四十五页，共67页。从健侧躺下顺序与坐起相反健足插入患侧小腿后面健侧身体向床面倾斜，肘及前臂支撑床面，同时健足将患腿抬起，一同移动床上从侧卧位翻成仰卧位，调整好卧位姿势第四十六页，共67页。4、坐位平衡训练偏瘫病人：静态平衡

病人双足平放在地面上，上肢放在治疗床上，身体中心向患侧移动，使患侧上肢负重（患侧前臂外旋、后伸、肘伸直）第四十七页，共67页。动态平衡病人坐位，治疗者面向病人，双手分别托住其上肢让病人抬起一侧臀部，使身体重心落到对侧臀部上，两侧交替进行治疗者也可以从不同方向推病人的肩部（向侧方、前后、斜推），让病人保持平衡。第四十八页，共67页。5、站起及站立位平衡训练第四十九页，共67页。站起时，患者身体前倾，重心移动双膝之间，双足不动，治疗者双手向前、向上引导，同时发出口令“站起来”，顺势将病人托起站起后，用自己的膝稍顶住患膝，防止“打软”。调整好站立位姿势，保持抬头、挺胸、体重均匀分布在双侧下肢上坐下时，身体前倾，臀部向后，缓慢移动重心，只到完全坐下。第五十页，共67页。病人坐在床边或椅子上，双足平放在地面，膝位于足尖上方双手交叉而握，上肢向前，向上抬起，同时身体前倾，重心移到膝的前方，直到站立坐下时，身体前倾，臀部向后，缓慢移动重心，直到完全坐下。自己站起第五十一页，共67页。二、行走训练行走训练是指对各种原因而暂时或永久影响步行功能的病人，进行步行能力的再训练。第五十二页，共67页。步态训练训练前准备：病人必须能保持坐位和站立位的平衡，在帮助下能够完成下列活动：重心的侧方转移；在原地完成健侧和患侧下肢的单腿支撑体重、对侧膝屈曲；单腿向前迈步并收回；向两侧迈步并收回。第五十三页，共67页。行走训练平行杆内训练室内行走上、下楼梯训练室外行走第五十四页，共67页。ADL训练请护士说出ADL训练内容注意事项、重点如何指导轮椅活动、穿衣第五十五页，共67页。三、更衣1、偏瘫更衣技巧：穿脱套头衫或背心穿法：先把衣衫放在膝关节上，患手插入同侧衣袖，并将手腕伸出袖口；再将健手插入另一侧袖中，并将整个前臂伸出袖口；最后将头套入领口并伸出，整理好衣服。脱法：健手抓住衣衫后领向上拉；退出头部，再退出双肩和双手。第五十六页，共67页。穿脱前开口衬衣：穿法：患手插入衣袖，健手将衣领向上拉至患肩；健手在颈后抓住衣领拉至健侧肩部，然后健手插入另一衣袖；系扣，整理好衣服