脑梗死防治与中医特色治疗

1一、脑梗死的防治第一页，共124页。第一章

脑血管病的一级预防第二页，共124页。3第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节健康教育的内容与方法脑血管病的一级预防第三页，共124页。4

第一节

我国脑血管病的流行现状与发展趋势脑血管病的一级预防第四页，共124页。5（年）我国近年心脑血管病上升情况第五页，共124页。6我国近年几项大样本调查研究

时间研究范围调查人口

19836城市63,195198521省农村246,81219867城市115,06519913市1县420,0001987(全军）29省(市)5,814,851第六页，共124页。7

我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）第七页，共124页。8

脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）死亡率/10万第八页，共124页。9

脑卒中死亡率变化趋势（农村）（年）死亡率/10万第九页，共124页。10中国脑卒中的流行现状•发病率:

120～180/10万人口

每年新发病例:

>200万•死亡率:

80～130/10万人口

每年死亡病例:

>150万•患病率:

400～700/10万人口

全国脑卒中患者:

600～700万第十页，共124页。11预测中国脑卒中死亡病例增加数，1990～20301%/年增加无变化2%/年减少

（摘自世界卫生组织2001年文件）第十一页，共124页。12第二节

脑血管病的危险因素及干预管理措施脑血管病的一级预防第十二页，共124页。13脑卒中的危险因素（1）•年龄

•

吸烟•性别•

酗酒•

高血压•血脂异常•

心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•

TIA第十三页，共124页。14脑卒中的危险因素（2）•

肥胖

•

缺乏合理运动•

高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•

遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•

其它疾病第十四页，共124页。15脑卒中的危险因素（2）饮食结构不当,缺乏运动、第十五页，共124页。16

高血压与脑卒中•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•

人群平均舒张压每升高7.5mmHg

脑卒中发病率增加46%…第十六页，共124页。17我国高血压患者的增长速度9000万3000万6000万1.6亿第十七页，共124页。18

20021991知晓率：

30.2％26.6％治疗率：

24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％我国人群高血压的“三率”变化第十八页，共124页。19

血压水平的定义和分类

（中国高血压防治指南—2004）

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压

1级高血压（“轻度”）

2级高血压（“中度”）

3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90第十九页，共124页。20高血压建议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每2～3个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。第二十页，共124页。21降压目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快第二十一页，共124页。22

防治高血压的非药物措施

措施

目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～24。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精<20～30g，女性<15～20g，孕妇不饮酒。第二十二页，共124页。23心脏病与脑卒中心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•

风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞第二十三页，共124页。

（心脏病）建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)第二十四页，共124页。25吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等被动吸烟同样有害（RR＝1.82）第二十五页，共124页。26

吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为

2.5～5.7

吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5

第二十六页，共124页。27血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。第二十七页，共124页。28血脂异常

建议：

1、成年人应定期复查血脂；

2、重视并采用生活方式治疗；

3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于

5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；

4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；

5、LDL≺160mg/dl,≺130mg/dl,≺100mg/dl

无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl

无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl

确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl

第二十八页，共124页。29糖尿病与脑卒中

糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20

年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4

倍。第二十九页，共124页。30

我国人群糖尿病患病率调查资料（年）(%)第三十页，共124页。31

糖尿病的诊断标准

（中国糖尿病指南—2003）

1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)

或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平：≥7.01mmol/L（126mg/dl)

或3、OGTT试验中，2hPG水平：≥11.1mmol/L（200mg/dl)第三十一页，共124页。32糖尿病建议：

1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。

2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。

3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。第三十二页，共124页。33控制饮食,血糖,血脂,血压,加强锻炼第三十三页，共124页。34饮酒

国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。(1个“drink”相当于11-14g酒精含量)第三十四页，共124页。35饮酒

建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。第三十五页，共124页。36颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄>50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%

颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%～99%者卒中发生率为2.9%第三十六页，共124页。37颈动脉狭窄建议：

1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）第三十七页，共124页。偏头痛研究表明，有先兆的偏头痛是缺血性卒中的一项独立危险因素。无先兆的偏头痛及男性患者未观察到缺血性事件的显著增加。偏头痛与卒中发生风险的关联未得到明确阐释，临床流行病学调查显示卵圆孔未闭更多发生在有先兆的偏头痛患者中，可能机制为微栓子经未闭合的卵圆孔流出，导致脑缺血并诱发偏头痛。以55岁以下患者为对象的前瞻性研究发现，偏头痛组的高凝状态出现比例明显高于无偏头痛组（38.6%经16.4%，P<0。01）第三十八页，共124页。偏头痛建议：1.有先兆的女性偏头痛患者，建议改变生活方式：包括戒烟、减少口服避孕药摄入。降低偏头痛发作频率可以减少卒中发生，但不建议过度使用缩血管来治疗偏头痛。用于治疗急性偏头痛发作的药物曲普坦及麦角胺在卒中低危人群中应用是安全的，但对于有心脑血管缺血性事件发作史及卒中危险因素的患者，可能会增加卒中发生的风险。第三十九页，共124页。睡眠呼吸障碍一项长达6年的前瞻性研究证实，严重的阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征可增加缺血性卒中发生风险。呼吸暂停-低通气指数大于等于5和15分别使卒中风险增加2.89倍和3.56倍。

习惯性打鼾是缺血性卒中的独立危险因素。睡眠呼吸障碍可以增加卒中的发病率、复发率和致死率。第四十页，共124页。睡眠呼吸障碍建议对于成年人（尤其是腹型肥胖，高血压，心脏病或药物抵抗的高血压者）应详细询问病史，评估是否有睡眠呼吸障碍，必要进行呼吸睡眠监测。通过持续正压通气治疗睡眠呼吸暂停来降低卒中风险是合理的，尽管其有效性尚不明确。一项关于正压通气治疗睡眠呼吸暂停的研究提示正压通气治疗能降低非致死性心梗、卒中，需要血运重建的急性冠脉综合征和致死性心血管事件。第四十一页，共124页。42

肥胖与卒中•

定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•

美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•

最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素第四十二页，共124页。43体脂分布Abdominal(android)Lowerbody(gynoid)第四十三页，共124页。44第四十四页，共124页。45第四十五页，共124页。46第四十六页，共124页。47腹型肥胖第四十七页，共124页。48其他危险因素一、

肥胖

提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在＜28，或腰/臀围比＜1。二、高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸≥16μmol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。

（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400μg/日、维生素B61.7mg/日，

B122.4μg/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）第四十八页，共124页。49

三、代谢综合征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗

第四十九页，共124页。50

四、缺乏体力活动

成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。

五、口服避孕药

＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。

第五十页，共124页。51六、饮食营养素摄入不合理提倡：饮食种类多样化总脂肪入量＜30%/日摄入能量饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量胆固醇入量＜300mg/日钠盐摄入＜8g/日第五十一页，共124页。卒中发生风险评估表（FraminghamStrokeProfile，FSP）建议40岁以上及所有卒中高危人群都应进行卒中风险评估。可以根据实际选择包括改良的Framingham卒中风险评估工具，汇总队列风险评估方程、卒中风险计算器等任一种卒中风险评工具进行评估。

第五十二页，共124页。第五十三页，共124页。第五十四页，共124页。55

第二章

脑卒中的二级预防第五十五页，共124页。56

脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率,并提高患者的生活质量。脑卒中的二级预防第五十六页，共124页。57卒中复发的相关危险因素

高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式第五十七页，共124页。58

首次卒中发病机制的正确评估卒中后血压管理干预血小板聚集抗凝治疗干预治疗TIA

颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）脑卒中的二级预防第五十八页，共124页。59卒中后的血压管理建议：

1、改变不良生活方式

2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始。第五十九页，共124页。60干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。第六十页，共124页。61抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。

注意：INR值应控制在2.0～3.0之间。第六十一页，共124页。62卒中后血脂与血糖的管理

有研究认为：血清总胆固醇水平＞240mg/dl(6.24mmol/L)时，卒中复发的危险性增加；

空腹血糖水平＞140mg/dl(7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。

第六十二页，共124页。63高血脂、高血糖治疗与建议１、他汀类降血脂药２、早期静注GIK液（葡萄糖—氯化钾

—胰岛素）３、建议定期监测血糖、血脂４、饮食监控、增加运动５、必要时药物治疗第六十三页，共124页。症状性大动脉粥样硬化性缺血卒中/TIA的非药物治疗颈动脉颅外段狭窄颅外椎动脉狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄颅内动脉狭窄第六十四页，共124页。第六十五页，共124页。症状性大动脉粥样硬化性缺血卒中/TIA的非药物治疗颅外椎动脉狭窄第六十六页，共124页。第六十七页，共124页。第六十八页，共124页。第六十九页，共124页。第七十页，共124页。第七十一页，共124页。第七十二页，共124页。73脑梗死患者的饮食指导第七十三页，共124页。第七十四页，共124页。75第七十五页，共124页。76第七十六页，共124页。77第七十七页，共124页。78第七十八页，共124页。79第七十九页，共124页。80第八十页，共124页。81第八十一页，共124页。82第八十二页，共124页。83第八十三页，共124页。84第八十四页，共124页。85第八十五页，共124页。86第八十六页，共124页。87第八十七页，共124页。88第八十八页，共124页。89第八十九页，共124页。90第九十页，共124页。91第九十一页，共124页。92第九十二页，共124页。93第九十三页，共124页。二、脑梗死的中医抗栓治疗第九十四页，共124页。中医理论认为血栓形成是由“血脉不通，血行失度，气血不至，血凝而不流”所致的血瘀证。采用活血化瘀为治则治法，收到较好的疗效。动物实验研究证实：活血化瘀药物能通过抑制血小板功能和凝血功能，促进纤溶活性，并对体外血栓形成有抑制作用；能使毛细血管开放数目增多，血液流态改善，促进侧枝循环的建立，促进缺血脑组织的血流量。第九十五页，共124页。1、中药复方研究证实很多中药复方均能有效地防治血栓性疾病和血栓前倾向，如有一些有名的活血化瘀古方，如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤、桃红四物汤等均不同程度抑制血小板聚集，其中以膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤和补阳还五汤作用最强。第九十六页，共124页。近年新研制的中药复方及中成药复方丹参方、通心络、心脑宁等也被证实具有较好的抗血小板作用。非活血化瘀复方如二陈汤加减方、益气养阴、脉络宁等也具有较好的抗血小板作用。第九十七页，共124页。抗血小板中药复方的实验研究第九十八页，共124页。抗血小板中药复方的临床研究第九十九页，共124页。2、单味中药川芎、当归、赤芍、丹参、三七、桃仁、红花等活血化瘀药具有较强的抗血小板聚集和释放作用。多数理气药在体外具有抗血小板聚集作用，其中枳实、青皮、陈皮3种作用强于或与阿司匹林相当。黄芪、人参等补气也具有较好的抗血小板作用。第一百页，共124页。中药有效成分及单体

目前对单味中药的抗血小板作用研究并不多见。近年，学者从中药有效成分及单体方面开展研究，大批中药单体及组成中药已用于临床，如川芎嗪、银杏内酯等。第一百零一页，共124页。中药有效成分及单体的分类黄酮类：阻断血小板活化因子（PAF）与血小板受体结合，阻止血小板内Ca2+增加，抑制血小板内源性物质释放，平衡血小板内TXB2/6-Keto-PGF1a系统等。生物碱类：除调整TXB2/6-Keto-PGF1a系统、抑制血小板内Ca2+增加外，还通过增加血小板内cAMP和cGMP水平，解除血小板聚集等到环节发挥抗血小板作用。萜类：主要通过特异性拮抗PAF，降低血小板黏附性，抑制血小板活化和释放，平衡血小板内TXB2/6-Keto-PGF1a系统等环节抑制血小板活性。第一百零二页，共124页。中药有效成分及单体的实验研究第一百零三页，共124页。中药有效成分及单体的实验研究第一百零四页，共124页。三、中医特色诊疗项目简介105第一百零五页，共124页。106中医特色诊疗项目简介穴位注射疗法，又称水针疗法，是在穴位或相应部位进行药物注射，将针刺、药理、穴位特性综合运用，从而达到防病、治病目的的一种治疗方法。穴位注射具有改善循环，调节神经体液及免疫功能、具有明显镇痛效应。是一种简单易行、见效迅速、有效率高的中医疗法。我科通过特定的药物进行穴位注射可提高疗效，促进康复。第一百零六页，共124页。107第一百零七页，共124页。108穴位贴敷疗法，中药穴位敷贴疗法是结合穴位和药物作用的一种治疗方法。我院自制软瘫外贴瘫复康1号膏功效在于补气滋阴益肾，活血化瘀通络，适用于中风后遗症期及恢复期肢体软偏瘫；硬瘫外贴瘫复康2号膏的功效在于滋阴补血柔筋，潜阳祛痰通络，适用于中风后遗症期及恢复期肢体硬偏瘫。第一百零八页，共124页。109第一百零九页，共124页。中药熏蒸疗法又叫蒸汽治疗疗法、汽浴治疗疗法、中药雾化透皮治疗疗法。通过药物的热辐射作用，使患部血管扩张，血液循环改善。我科的中风熏洗方1号以活血化瘀、通络止痛为主，适用于中风后肢体疼痛；中风熏洗方2号以活血通络为主，适用于中风病肢体偏瘫运动功能障碍；中风熏洗方3号以温阳散寒、行气活血、祛湿消肿为主，适用于中风病偏瘫肢体肿胀。110第一百一十页，共124页。111第一百一十一页，共124页。针灸，以针刺艾灸防治疾病的方法。针灸的基本作用包括疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪。常用针法有毫针刺法、三棱针刺法、皮肤针刺法、电针刺法、耳针法，我科在脑病尤其是中风病主要应用特色靳三针法、神经干刺激针法、头针法。112第一