脑血管病康复-09-12

临床表现运动功能障碍语言与吞咽功能障碍感觉障碍认知功能障碍平衡功能障碍心理障碍第一页，共80页。运动功能障碍肌力肌张力异常运动—包括连带运动、联合反应、异常的姿势反射不自主运动—如偏身舞蹈病及手足徐动症、血管性帕金森综合征（VP）、共济失调步态异常第二页，共80页。肌力属于中枢性瘫痪皮质与皮质下—大脑中动脉病变。上肢瘫痪明显，远端为著。顶叶损伤可引起本体感觉障碍，右侧损伤时常伴有失语、失用、失认等症状。内囊—豆纹动脉病变。典型症状是三偏征，即偏瘫、偏侧感觉障碍及对侧同向偏盲。偏瘫较完全。脑干病变—交叉性瘫痪，即同侧肢体瘫痪合并对侧颅神经损伤。第三页，共80页。

周围性瘫痪中枢性瘫痪（量变）（质变）

0Ⅰ驰缓

1Ⅱ痉挛

2Ⅲ联带运动

3Ⅳ部分分离运动

4Ⅴ分离运动

5Ⅵ正常

第四页，共80页。肌张力

本质是一种位相性牵张反射亢进。中枢神经损伤，来自中枢的抑制作用减弱，使脊髓水平的牵张反射增强，出现痉挛。

痉挛时的异常肢位

上肢：肩关节—内收、内旋肘关节—屈曲前臂—内收腕关节—屈曲掌指关节—屈曲下肢：髋、膝关节—伸展踝关节—内翻、跖屈第五页，共80页。连带运动上肢屈肌伸肌肩胛带上举后伸前方突出肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背屈手指屈曲、内收伸展第六页，共80页。下肢

屈肌伸肌髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展（背屈）屈曲（跖屈）第七页，共80页。联合反应对侧同侧上肢健肢屈曲→患肢屈曲上肢屈曲→下肢屈曲健肢伸展→患肢伸展上肢伸展→下肢伸展下肢健肢屈曲→患肢伸展健肢伸展→患肢屈曲健肢内收外展→患肢内收外展第八页，共80页。姿势反射非对称性紧张性颈反射(ATNR)对称性紧张性颈反射(STNR)紧张性迷路反射(TLR)抓握反射第九页，共80页。异常步态产生原因力量减弱或主动肌收缩不能达到足够的强度肌肉活动的时间和时程发生错误痉挛和肌肉机械性状的变化导致肌肉的延展性异常第十页，共80页。平衡功能障碍人体正常的平衡功能包含着两个含义：一是身体重心分布合理、对称，并且无论在静态、自动态或他动态下都能保持着这种合理的对称分布；二是身体重心的稳定性，它反映身体在维持平衡过程中重心变化的幅度平衡功能的维持，除了需要人体结构组成的完整对称外，还取决于：正常的肌张力、适当的感觉输入、大脑的整合、交互神经支配或抑制、骨骼肌系统第十一页，共80页。特点姿势不对称脑血管病患者的重心往往偏向一侧，如大脑半球、丘脑、基底节受损的患者重心偏向健侧；部分顶叶受损的患者重心偏向患侧。这导致患者坐立不稳，身体倾斜。步行困难－－重心由健侧向患侧转移受限患肢负重能力差身体摇晃不稳－－患侧负重时摇晃范围大，小脑疾病患者尤为突出第十二页，共80页。脑卒中的继发障碍肩—手综合征肩痛及肩关节半脱位关节挛缩深静脉血栓形成骨质疏松症直立性低血压二便障碍第十三页，共80页。肩—手综合征肩—手综合征（SHS），又称反射性交感神经性营养障碍，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动机能受到限制。绝大多数发生在发病后1-3个月期间。发生机制：➀颈交感神经功能障碍学说➁肩—手泵功能障碍学说➂腕关节异常屈曲➃腕关节过度伸展➄静脉输液➅患手外伤第十四页，共80页。肩关节半脱位多发生于布氏分期Ⅰ、Ⅱ期肌张力弛缓阶段发病机制：➀解剖结构的不稳定性➁肩关节固定机构作用的丧失➂患肢自身重力的牵拉作用➃不恰当的护理临床表现：➀肩胛带下沉伴方肩畸形➁翼状肩胛➂从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低。➃冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。第十五页，共80页。脑卒中患者预后的预测

手手指能在全ROM内完成协调的屈伸的时间手功能恢复程度发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手发病后1个月内完成多为实用手，少为辅助手发病后1-3个月内完成少为辅助手，多为残疾手发病后3个月仍不能完成多为残疾手第十六页，共80页。上肢发病时分级6个月后各布氏分级所占的%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ30.1849.055.665.669.45Ⅲ012.912.919.3554.85Ⅳ0006.7593.75Ⅴ0000100Ⅵ0000100第十七页，共80页。下肢发病时分级6个月后各布氏分级所占的%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ27.2734.0920.454.5413.65Ⅲ017.9424.3210.8146.93Ⅳ0007.1492.86Ⅴ0000100Ⅵ0000100第十八页，共80页。步行发病初期仰卧位可完成的试验将来步行恢复的可能性独立步行辅助步行可以步行不能步行1.空中屈伸膝60-7020-3090102.主动直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝25-3555-6590104.上述均不能进行33336033第十九页，共80页。临床评价运动功能评价，如关节活动度、感觉、反射、肌力、肌张力等平衡功能评价日常生活活动能力评价步态分析语言交流能力、构音障碍及吞咽功能方面的评价职业能力评估失用症、失认症的检查第二十页，共80页。Brunnstorm运动

功能评价Ⅰ驰缓阶段Ⅱ痉挛阶段

滞空现象消失腱反射亢进腱反射消失或降低肌张力升高肌张力降低出现联合反应Ⅲ联带运动阶段

腱反射亢进肌张力达最高峰上、下肢出现联带运动、手指能充分联合屈曲第二十一页，共80页。Ⅳ部分分离运动阶段上肢

1.肩关节伸展，肘关节屈曲

2.肩关节屈曲，肘关节伸展

3.肘关节屈曲，前臂旋后手

1.手指稍能伸，但达不到全关节活动范围

2.拇指能侧捏下肢

1.坐位，膝屈曲90度时可将脚向后滑行

2.坐位，足跟着地，足能背屈第二十二页，共80页。Ⅴ分离运动阶段上肢

1.肩关节外展，肘关节伸展

2.肩关节屈曲，肘关节旋前

3.肘关节伸展、上举手

1.手指全范围伸展

2.拇指伸展位外展下肢

1.立位，髋伸展位能屈膝

2.立位，膝关节伸展，踝关节背屈第二十三页，共80页。Ⅵ正常阶段肌张力正常腱反射正常精细活动正常第二十四页，共80页。Ashworth痉挛量表0级：无肌张力增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1级：肌张力稍增高，被动活动患肢到终末端时有轻微阻力。2级：肌张力轻度增高，被动活动患肢，在大部分ROM内均有阻力但仍可活动。3级：肌张力中度增高，被动活动患肢在整个ROM均有阻力，活动较困难。4级：肌张力高度增高，患肢僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

第二十五页，共80页。脑卒中偏瘫患者的

治疗第二十六页，共80页。中风后能康复吗？

需要多少时间？第二十七页，共80页。康复治疗开始时间

脑血管病的康复应从急性期开始。一般来说，脑梗塞在发病后3天、脑出血在发病后5～7天就应采取康复治疗。最近，北美地区提出超早期康复治疗，即在发病第1天就开始康复与临床药物治疗同步进行，这是当前国际上最先进的发展方向。第二十八页，共80页。

通过康复训练，约70-80%病人可以独立活动，65-70%日常生活活动可以自理，只有10%的病人留有严重残疾。中风后能部分痊愈的病人较为普遍，完全康复的人较少。第二十九页，共80页。

康复治疗疗效，主要取决于患者脑部受损部位、程度及是否接受物理康复治疗的情况。并非所有患者的康复进程都是一样的。第三十页，共80页。

康复进程并不以出院为终点，很多患者发现，持续功能锻炼，会有进一步恢复。

第三十一页，共80页。康复治疗的目的防治并发症促进患者功能恢复、充分发挥残余功能ADL自理、回归家庭、社会及工作降低死亡率、提高出院率、减少治疗费用第三十二页，共80页。物理治疗师的作用提供根据患者的病情而制定的治疗。指导患者及家属正确的护理、运动方法。预防或减低并发症。提高患者自我照顾能力。第三十三页，共80页。康复治疗的原则

早期性:在急性期生命特征稳定就立即开始,先被动,后主动.全面性:肢体各个关节,各种肌肉功能都要运动到.适量性:不能急于求成,急功进利.要在病人体力能接受范围.第三十四页，共80页。早期康复措施康复护理物理疗法(PT)作业疗法(OT)言语疗法(ST)心理疗法矫形器、支具的使用理疗、水疗第三十五页，共80页。第三十六页，共80页。运动功能障碍运动疗法（PT）关节活动度的训练肌力训练—包括健侧、患侧肢体神经生理学方法—Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、本体感觉神经肌肉促进法(PNF法)、运动再学习方法等等站立及患侧负重训练步态训练第三十七页，共80页。作业疗法（OT）、

ADL训练物理治疗低频电刺激、生物反馈、脑电磁疗法、激光疗法、冷疗、蜡疗等等器械运动训练股四头肌椅、站立床、踏车、跑台等等矫形器、支具的使用第三十八页，共80页。影响运动模式三因素痉挛代偿运动联合反应第三十九页，共80页。Bobath疗法常用技术1、控制运动的关键点(KP)，对痉挛的部分采用反射抑制模式(RIP)进行抑制。2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡5、控住和放置以训练对运动的控制，6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡。第四十页，共80页。Bobath治疗原则评价与治疗相结合对痉挛的处理增强姿势控制能力破坏全身性动作范型避免联合反应第四十一页，共80页。Bobath训练方法被动

辅助

辅助

主动

主动运动

主动运动

主动运动

运动

运动

介助量大

介助量小

姿势控制

随意运动

正确运动模式禁止过力的动作第四十二页，共80页。肌肉痉挛只有当痉挛妨碍了一定程度的功能、体位摆放、生活照顾时才考虑治疗上运动神经元损害早期采取减轻痉挛的措施，可延缓挛缩的发生，加强康复效果轻度的痉挛通过联合应用PT、OT训练、夹板、矫形器和口服药物等疗法得到有效治疗第四十三页，共80页。PT、OT训练反射性抑制体位的摆放对痉挛的抑制被动牵拉诱发分离运动出现或充分皮肤感觉刺激关节负重训练第四十四页，共80页。物理治疗电刺激疗法—NMES、FES，可作用于痉挛肌及拮抗肌生物反馈疗法冰疗法—作用于主动肌及拮抗肌热疗法水疗法第四十五页，共80页。感觉障碍的康复浅感觉障碍

用毛刷刺激掌心、足底、电动刷子刷拂、用粗糙毛巾摩擦皮肤表面，增强感觉输入深感觉障碍

关节负重训练、牵张肌腱，挤压、定位放置和控制、Frenkel法皮层复合感觉障碍闭目辨识物品、识别物品质地、识别日常生活用品第四十六页，共80页。肩-手综合征早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注意腕关节的保护，避免腕关节处于过度掌屈位，影响手部静脉回流造成水肿被动及主动关节活动向心性缠绕压迫手指冰水浸泡法：冰水比为2：1。冷水-温水交替浸泡法：先温水（40度，10分钟），再冷水（10度，20分钟）皮质激素类口服治疗：强地松30mgQd，5-7天后，逐渐递减第四十七页，共80页。肩关节半脱位早期良肢位的摆放肩胛骨的主动运动训练肩关节周围稳定肌群的肌力训练，尤其是岗上肌无痛的全关节活动范围的肩关节活动度的训练低频电刺激、针灸等第四十八页，共80页。康复流程分为三个阶段卧床期离床期步行期第四十九页，共80页。卧床期良肢位的摆放关节活动度的维持训练翻身、卧－坐位转移桥式运动早期坐位训