最后稿肿瘤患者消化道症状的管理详解演示文稿

最后稿肿瘤患者消化道症状的管理详解演示文稿现在是1页\一共有43页\编辑于星期六（优选）最后稿肿瘤患者消化道症状的管理现在是2页\一共有43页\编辑于星期六肿瘤治疗相关恶心呕吐

药物

-化疗相关恶心呕吐（CINV）

-阿片类止痛药相关恶心呕吐

放疗相关恶心呕吐（RINV）肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）

现在是3页\一共有43页\编辑于星期六化疗导致恶心呕吐的病理生理机制中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢外周机制化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号现在是4页\一共有43页\编辑于星期六参与恶心呕吐的神经递质NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.现在是5页\一共有43页\编辑于星期六神经递质与呕吐类型多巴胺 急性CINV5-HT 急性CINV、RINVP物质 急性、延迟性CINV炎症因子 延迟性CINV现在是6页\一共有43页\编辑于星期六预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

延迟性呕吐

Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV类型化疗24小时爆发性呕吐难治性呕吐解救性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败阿霉素类前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。多由条件反射引起。年轻人发生率高于老年人条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。发生率70~80%急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续2~4天，高峰期大约在48~72小时，20~93%可能出现。最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。指预防性或解救性止吐治疗均失败的患者。现在是7页\一共有43页\编辑于星期六化疗致吐风险分为4个等级2004年意大利佩鲁贾会议达成共识后被MASCC、NCCN、ASCO采用现在是8页\一共有43页\编辑于星期六常见的高中致吐风险化疗药物*在特定患者中可能为高致吐NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Antiemesis（2015.V1）现在是9页\一共有43页\编辑于星期六化疗所致恶心呕吐的治疗原则

治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础疾病、类型、分级，制定个体化方案

--止吐药选择

--止吐药使用时间

--注意止吐药的不良反应精神心理因素及生活习惯调整现在是10页\一共有43页\编辑于星期六止吐药物及作用机制5-HT3受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇NK1受体拮抗剂抗精神失常药抗胆碱能药抗组胺药苯二氮卓类大麻类呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护现在是11页\一共有43页\编辑于星期六止吐药物:按神经递质分类NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.第一代现在是12页\一共有43页\编辑于星期六止吐药：按作用部位分类TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大脑皮层：大麻苯二氮卓类药物化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：甲氧氯普胺（高剂量）5-HT3受体拮抗剂现在是13页\一共有43页\编辑于星期六止吐药物：止吐强度高治疗指数止吐药--5-HT3受体拮抗剂

--糖皮质激素--NK1受体拮抗剂低治疗指数止吐药

--甲氧氯普胺

--吩噻嗪类（氯丙嗪）

--丁酰苯类（氟哌啶醇）

--大麻酯现在是14页\一共有43页\编辑于星期六5-HT3受体拮抗剂作用机制NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.现在是15页\一共有43页\编辑于星期六第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大,建议用最小有效剂量对各类呕吐控制率:对延迟性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心呕吐控制不佳常见的副作用:

头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、腹泻、偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心第一代5-HT3受体拮抗剂现在是16页\一共有43页\编辑于星期六第二代5-HT3受体拮抗剂（Palonosetron帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻现在是17页\一共有43页\编辑于星期六第一代VS第二代5-HT3受体拮抗剂现在是18页\一共有43页\编辑于星期六NK1受体拮抗剂:阿瑞吡坦（neurokinin-1receptorantagonists）与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强地塞米松抑制急性和延迟性呕吐的作用。阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用现在是19页\一共有43页\编辑于星期六现在是20页\一共有43页\编辑于星期六糖皮质激素

机制代表药物：地塞米松现在是21页\一共有43页\编辑于星期六现在是22页\一共有43页\编辑于星期六其他止吐药多巴胺D2受体拮抗剂

--甲氧氯普胺

--多潘立酮氯丙嗪，氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多（氟哌啶）、泰尔登抗组胺类药抗胆碱类

现在是23页\一共有43页\编辑于星期六现在是24页\一共有43页\编辑于星期六现在是25页\一共有43页\编辑于星期六现在是26页\一共有43页\编辑于星期六爆发性恶心呕吐治疗预防比治疗更重要。基本原则：酌情给予不同类型止吐药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.

现在是27页\一共有43页\编辑于星期六放疗相关性呕吐（RINV）现在是28页\一共有43页\编辑于星期六肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）PONV危险因素：患者因素女性；有术后恶心呕吐史；不吸烟酗酒；晕动病史；年轻术前有焦虑或胃瘫者

麻醉因素术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉术中缺氧，低血压或容量不足手术因素

手术时间长，尤其是持续３小时以上的手术；某些部位或类型手术（腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等）现在是29页\一共有43页\编辑于星期六术后恶心呕吐药物预防和治疗原则

（１）对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用１～３种止吐药物进行预防；（２）无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药；（３）增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；（４）预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断现在是30页\一共有43页\编辑于星期六一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理二、肿瘤患者便秘的症状管理主要内容现在是31页\一共有43页\编辑于星期六便秘的常见原因及相关因素现在是32页\一共有43页\编辑于星期六临床病例女性，80岁。主因腹痛2月，呕吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周来无大便。无发热。既往：2015年5月诊断：肺癌纵膈淋巴结转移多发肝转移（胸骨、颈胸椎、肋骨转移）。高血压，冠心病，脑梗塞病史。查体：BP148/89mmHg.轮椅推入病房。腹膨隆，全腹轻压痛，以右上腹明显。肠鸣音活跃。辅助检查：低钠、低氯，白细胞升高，血糖升高，便OB（+），立位腹平片：肠管胀气......现在是33页\一共有43页\编辑于星期六现在是34页\一共有43页\编辑于星期六临床病例诊断思路：诊断：1不全肠梗阻便秘重度

2肺癌...3......呕吐+腹痛+腹胀+便秘+腹平片（不全）肠梗阻电解质紊乱感染消化系统肿瘤原发，继发粪石便秘：老年，长期卧床，进食差药物：长程高剂量吗啡利尿药其他药物现在是35页\一共有43页\编辑于星期六调整生活方式药物治疗精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸手术治疗便秘的治疗原则治疗目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能总体原则：个体化的综合治疗①膳食和饮水:增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L②适度运动:尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益③建立良好的排便习惯①膳食和饮水:增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L②适度运动:尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益③建立良好的排便习惯现在是36页\一共有43页\编辑于星期六增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间治疗便秘的药物---容积性泻药现在是37页\一共有43页\编辑于星期六治疗便秘的药物---渗透性泻药现在是38页\一共有43页\编辑于星期六治疗便秘的药物---盐类高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK，刺激