临床医学概要冠心病心绞痛

临床医学概要冠心病心绞痛第1页，共87页，2023年，2月20日，星期三

冠心病教学目的与要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点

3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施

重点难点

1.心绞痛诊断处理

2.急性心肌梗塞的诊断及鉴别诊断

3.急性心肌梗塞的心电图改变

4.急性心肌梗塞的处理原则

本课题新进展

1.急性心肌梗塞的再灌注治疗

2.冠心病的干细胞移植

复习思考题

1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点

2.急性心肌梗塞的抢救要点

第2页，共87页，2023年，2月20日，星期三冠状动脉粥样硬化性心脏病★

定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏死而引起的心脏病，统称为冠心病（CoronaryHeartDiseases)。★第3页，共87页，2023年，2月20日，星期三冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见（>40岁）3、性别特点：男性>女性，女性绝经十年后，男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化第4页，共87页，2023年，2月20日，星期三病因多因素共同作用：遗传为基础主要危险因素（riskfactor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染第5页，共87页，2023年，2月20日，星期三冠心病易患因素（血脂异常）第6页，共87页，2023年，2月20日，星期三冠状动脉解剖注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%第7页，共87页，2023年，2月20日，星期三脂点（泡沫细胞）脂纹斑块前期粥样斑块纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程第8页，共87页，2023年，2月20日，星期三AS形成是一个漫长的过程Enos发现：在朝鲜战场上死亡的平均22岁的男性青年，77%有动脉粥样硬化第9页，共87页，2023年，2月20日，星期三冠心病分型

（1979年WHO）★一、无症状心肌缺血(隐匿性)二、心绞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病第10页，共87页，2023年，2月20日，星期三11古月高秀敏侯耀文马季冠心病猝死!第11页，共87页，2023年，2月20日，星期三

不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)

稳定型心绞痛慢性冠脉病冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状性心肌缺血缺血性心衰近年冠心病分型

第12页，共87页，2023年，2月20日，星期三

一、心绞痛

（一）稳定型心绞痛★

定义：是指冠状动脉固定狭窄的基础上，心肌发生急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症。临床特点：阵发性压榨性胸痛，主要位胸骨后，可放射至心前区，左上肢尺侧，劳累时发作，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后缓解。，第13页，共87页，2023年，2月20日，星期三

劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因第14页，共87页，2023年，2月20日，星期三1.病因：1）冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄2）冠状动脉痉挛3）冠状动脉其他病变：炎症栓塞或先天畸形4）非冠状动脉病变：主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速；5）低血压、血液粘滞度增高、血流缓慢6）肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂第15页，共87页，2023年，2月20日，星期三2.发病机制１、冠脉狭窄或痉挛２、耗氧量增加心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激动、心衰)3、心肌缺氧—酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。第16页，共87页，2023年，2月20日，星期三3.心绞痛临床表现

（1）症状特点▲1）、部位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小，放射痛、左肩、左臂、无名指及小指。2）、性质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗，发作时被迫停止活动，直至症状缓解。3）、诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟，疼痛在劳累当时发作。4）、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。5）、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。第17页，共87页，2023年，2月20日，星期三（2）心绞痛临床表现—体征1）、一般无异常体征2）、发作时血压可增高，心率增快3）、可有第三或第四心音奔马律4）、心尖部暂时性收缩期杂音5）第二音可有逆分裂，或出现交替脉第18页，共87页，2023年，2月20日，星期三4.心绞痛—辅助检查（1）.心脏X线摄片：心影增大、肺淤血（2）、心电图：静息时可正常，发作时心电图：(1)ST段压低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（变异型心绞痛）运动负何试验：ST段水平型下斜型压低连续监测造影≥0.1mv，持续2分钟（3）、放射核素：心肌成像、心腔造影、断层心肌成像（4）冠脉造影：冠脉狭窄>70-75%以上（金标准）第19页，共87页，2023年，2月20日，星期三20辅助检查

静息时心电图

（5）其他：心脏超声检查，螺旋CT三维重建、核磁共振冠状动脉造影第20页，共87页，2023年，2月20日，星期三21静息时发作时v2v3v4v5

发作时心电图

第21页，共87页，2023年，2月20日，星期三22辅助检查选择性冠脉造影——

“金标准”第22页，共87页，2023年，2月20日，星期三选择性冠脉造影——

“金标准”

第23页，共87页，2023年，2月20日，星期三心绞痛临床诊断★1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。2、心电图发作时有ST-T改变3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄第24页，共87页，2023年，2月20日，星期三心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症2、急性心肌梗塞3、X综合征4、肋间神经痛第25页，共87页，2023年，2月20日，星期三心绞痛临床分型★稳定型心绞痛不稳定型心绞痛第26页，共87页，2023年，2月20日，星期三27胸痛部位、性质与稳定型AP相似，其特点：1、原为稳定型心绞痛，在近1个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸脂类药物作用减弱；2、１月内新发生心绞痛3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发…Unstableanginapectoris第27页，共87页，2023年，2月20日，星期三UA的病理生理粥样斑块不稳定，继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛等第28页，共87页，2023年，2月20日，星期三29UA临床表现1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛……第29页，共87页，2023年，2月20日，星期三30UA定义目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的心脏缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛第30页，共87页，2023年，2月20日，星期三31UA患者危险分层临床表现ST下移幅度发作持续时间低危新出现的严重AP、原AP加重，无休息痛≤1mm＜20min中危1月内有静息AP，但48小时内无AP＞1mm＜20min高危48小时内有静息AP＞1mm＞20min第31页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性冠状动脉综合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定义：(1)不稳定型心绞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞统称为急性冠状动脉综合症。第32页，共87页，2023年，2月20日，星期三6.心绞痛的治疗—

（1）发作时治疗★1)、休息2)、吸氧3)、药物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效消心痛片5mg舌下含服，2-5分钟见效

第33页，共87页，2023年，2月20日，星期三(2)心绞痛

缓解期治疗1）药物治疗：a、β受体阻滞剂：倍他乐克25－100mgbidb、硝酸酯类药：消心痛25－10mgtidc、钙拮抗剂：硫氮草酮30mgtidd、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立维75mgqde﹑抗凝；

低分子肝素0.4mlbidf

降血脂；立普妥20mgqd2）介入治疗----经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）3）外科搭桥术（CABG）4）运动锻炼疗法、第34页，共87页，2023年，2月20日，星期三35DietDiabetescontrolCHD的ABCDE疗法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation第35页，共87页，2023年，2月20日，星期三第36页，共87页，2023年，2月20日，星期三PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。第37页，共87页，2023年，2月20日，星期三PTCA第38页，共87页，2023年，2月20日，星期三支架植入过程第39页，共87页，2023年，2月20日，星期三特点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞第40页，共87页，2023年，2月20日，星期三前降支偏心病变的支架置入术第41页，共87页，2023年，2月20日，星期三左主干病变的支架置入术术前术后第42页，共87页，2023年，2月20日，星期三（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UAP

除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。第43页，共87页，2023年，2月20日，星期三发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集

斑块纤维帽出现裂隙

刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛第44页，共87页，2023年，2月20日，星期三动脉粥样硬化与缺血性心脏病

进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999第45页，共87页，2023年，2月20日，星期三3.临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。第46页，共87页，2023年，2月20日，星期三不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛第47页，共87页，2023年，2月20日，星期三ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高第48页，共87页，2023年，2月20日，星期三不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第49页，共87页，2023年，2月20日，星期三1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG第50页，共87页，2023年，2月20日，星期三

静脉滴注硝酸甘油的注意事项：第51页，共87页，2023年，2月20日，星期三控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸第52页，共87页，2023年，2月20日，星期三健康指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力第53页，共87页，2023年，2月20日，星期三总热量摄入约9.3～10.1MJ

50%～60%碳水化合物总脂肪<30%第54页，共87页，2023年，2月20日，星期三避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查

第55页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞—AMI定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）第56页，共87页，2023年，2月20日，星期三粥样斑块破裂脂质核心血栓形成纤维帽破裂第57页，共87页，2023年，2月20日，星期三CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP第58页，共87页，2023年，2月20日，星期三心肌梗死-心脏的横断面坏死灶左室后壁室间隔WHO2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万第59页，共87页，2023年，2月20日，星期三AMI—分类ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞第60页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞临床表现（一）★一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：疼痛重，时间长，含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面积大。第61页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞临床表现（二）★四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆七、全身反应：发热38℃左右，血沉快。白细胞增高，持续一周。第62页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞临床—体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、心包摩擦音，心尖部SM，血压低。第63页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞—心电图Q波1、病理性Q波——心肌坏死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌损伤3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、无病理性Q波2、普遍性ST压低≥0.1mv，心肌酶系增高。第64页，共87页，2023年，2月20日，星期三65急性广泛前侧壁心肌梗死第65页，共87页，2023年，2月20日，星期三66急性下壁、右室心肌梗死第66页，共87页，2023年，2月20日，星期三67AMI的血清心肌标记物

肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值时间（h）4-810-242410-24持续时间（d）0.5-1.05-105-143-42-4第67页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞诊断★1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、心肌酶增高第68页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞鉴别诊断★

一、心绞痛二、急性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、主动脉夹层五、急腹症第69页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性肌梗塞并发症1、乳突肌功能失调或断裂50%2、心脏破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后综合征10%第70页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞治疗原则★1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。

时间就是心肌，时间就是生命。第71页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞的CCU监护

休息

吸氧

心电及血压监测

生活护理第72页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞治疗—解除疼痛★1、吗啡5-10mg静推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗—溶栓PCI等第73页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞再灌注治疗★1、溶栓疗法：

①尿激酶150万单位+生理盐100mlVD/30min

②rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急诊PCI+Stent3、抗凝治疗；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波立维300mg口服第74页，共87页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞—抗心律失常治疗1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、严重窦缓—阿托品0.5-100mgi.v3、室