诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南-培训

目录疫情形势基本知识要点疫情调查与处置关键技术案例分享第一页，共96页。中国诺如病毒流行现状2006-2013年暴发疫情监测56起；发病4979例；平均89例/起。型别：GI，GII型。哨点监测5岁以下儿童腹泻检出率：2007年11.2%；之后持续上升至2012年最高20.3%；2013年15.3%。总体趋势暴发和住院病例呈上升趋势，暴发规模较大。第二页，共96页。第三页，共96页。部分国家疫情形势-1散发病例美国：2100万例/年，1/4为食源性；小于5岁儿童腹泻比例：9-15%；社区、门诊及急诊的急性胃肠炎的最主要原因。澳大利亚、英国、香港和新西兰调查胃肠炎感染比例中构成：9-24%，高发：小于5岁，大于65岁。日本：餐饮食品从业人员体检项目之一第四页，共96页。部分国家疫情形势-2暴发全球：急性胃肠炎的首要原因；美国和欧洲：50%由诺如病毒引起；全年均可发，多在冬季；GII-4毒株易引起大规模暴发流行.第五页，共96页。部分国家疫情形势-3美国（1994-2006年）实验室确认660起诺如病毒暴发234起（35.4%）：发生在长期护理机构（养老院）205起（31.1%）：发生在餐厅、聚会135起（20.5%）：发生在度假机构（大型游轮）86起（13.0%）发生在学校和社区。美国（2006-2007年）：2367起食源性暴发疫情中，诺如病毒822起，占35%。第六页，共96页。诺如病毒总体认识变异快、环境抵抗力强；感染剂量低，感染后潜伏期短；排毒时间长、免疫保护时间短；传播途径多样、全人群普遍易感；诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力；法定传染病，丙类-其他感染性腹泻病。第七页，共96页。基本知识要点-病原学

发现与命名1968年：美国诺瓦克镇一所小学发生急性胃肠炎暴发；1972年：在此次暴发疫情的患者粪便中发现病毒颗粒,命名为诺瓦克病毒；1992年：诺瓦克病毒的全基因组序列被解析；2002年:第八届国际病毒命名委员会改称为诺如病毒。第八页，共96页。基因分型6个基因群（GI-GVI）；GI和GII是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群；GI和GII分为9个和22个基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其他可感染人.GIV也可感染人，但很少被检出；GIII、GV和GVI分别感染牛、鼠和狗。第九页，共96页。病毒变异基本特点：变异速度快，每隔2-3年即可出现引起全球流行的新变异株。全球：1995年至今，已有6个GII.4基因型变异株与全球急性胃肠炎流行相关；包括95/96US株（1996年）、FarmingtonHills株（2002年）、Hunter株（2004年）、DenHaag株（2006年）、NewOrleans株（2009年）以及Sydney2012株（2012年）。中国：自2014年冬季以来，GII.17变异株所致的暴发疫情大幅增加。重庆：GII，未继续分型。第十页，共96页。理化特性0℃-60℃的温度范围内可存活，且能耐受：pH2.7的环境室温下3小时；20%乙醚4℃18小时；普通饮用水中的氯离子浓度（游离氯）。10mg/L的高浓度氯离子（处理污水采用的氯离子浓度）可灭活诺如病毒；酒精和免冲洗洗手液没有灭活效果。第十一页，共96页。免疫保护与宿主易感性免疫保护力可持续6-24个月；重复感染即使先前感染过诺如病毒，同一个体仍可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒；不感染部分人群即使暴露于大剂量诺如病毒仍不会感染；可能与先天宿主因素和后天获得性免疫有关。第十二页，共96页。病毒核酸排出规律途径：粪便、呕吐物病人在潜伏期即可排出诺如病毒；高峰在发病后2-5天，持续约2-3周；最长排毒期有报道超过56天，在免疫抑制病人中更长；感染剂量：18-2800个病毒粒子。第十三页，共96页。临床表现潜伏期通常12-48小时；瑞典曾对一起食源性传播引起的涉及30家托幼机构和学龄儿童托管机构的暴发数据进行分析，潜伏期中位数为34小时（范围：2-61小时）；一篇系统综述总结了GI和GII基因群诺如病毒的潜伏期，其中位数分别为1.1天(95%CI：天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2天)；不同基因群的潜伏期没有显著差异。第十四页，共96页。轻症病例临床表现以轻症为主最常见：腹泻和呕吐；其次：恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等；成人：腹泻更常见（72%VS52%）；儿童：更容易出现呕吐（81%VS64%）；5-11岁组：出现呕吐的比例最高（95%）。病程：通常较短，症状持续时间平均为2-3天，自限性疾病。第十五页，共96页。重症临床表现和相关危险因素重症和死亡：住院：0.54%死亡：0.06%重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童相关因素暴发环境：医疗机构或社区；病毒株和传播途径的相关性：GII.4基因型引起的暴发中住院和死亡比例更高；医疗机构暴发出现死亡的风险更高。第十六页，共96页。隐性感染隐形感染

约32%；流行季节隐性感染比例明显高于非流行季节。第十七页，共96页。流行病学特征传染源宿主：人类是人诺如病毒已知的唯一的宿主；传染源：患者和隐性感染者；隐性感染者排毒量低于发病人群，隐性感染的人群在诺如病毒的传播及暴发中的作用至今还不明了。第十八页，共96页。传播途径-1人传人粪口途径，包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶；或间接接触被排泄物污染的环境。经食物经水传播第十九页，共96页。传播途径-2食源性传播食用被诺如病毒污染的食物；污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物；也可出现食物在生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质（如水等）所污染。牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。第二十页，共96页。传播途径-3经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。一起暴发中可能存在多种传播途径。例如，食物暴露引起的点源暴发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播。第二十一页，共96页。易感人群全人群对诺如病毒均易感小于5岁和大于65岁者高发第二十二页，共96页。季节性具有明显的季节性，人们常把它称为“冬季呕吐病”。根据2013年发表的系统综述，全球52.7%的病例和41.2%的暴发发生在冬季（北半球：12月-次年2月，南半球：6-8月）78.9%的病例和71.0%的暴发出现在凉爽的季节（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）。第二十三页，共96页。聚集和暴发疫情预防控制-病例定义疑似病例24小时内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐≥2次者。临床诊断病例在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。确诊病例疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。第二十四页，共96页。聚集性疫情和暴发判定标准聚集性疫情时间：3天内；空间：同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所；人群及数量：5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。第二十五页，共96页。暴发疫情时间：7天内空间：同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所；人群及数量：20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。第二十六页，共96页。疑似诺如病毒感染聚集性或暴发如不具备诺如病毒实验室检测能力，或在疫情发现早期，若符合以下卡普兰标准（KaplanCriteria）的4项特征，可判定为疑似诺如病毒感染聚集性疫情或暴发：①一半以上患者出现呕吐症状；②平均潜伏期24-48小时；③平均病程12-60小时；④排除细菌、寄生虫及其他病原感染。卡普兰标准识别诺如病毒暴发的灵敏度为68%，特异度99%。第二十七页，共96页。突发公共卫生事件报告标准指南规定暴发疫情建议执行聚集疫情暴发疫情疑似聚集和暴发疫情第二十八页，共96页。疫情调查-基本情况

①疫情发生机构名称、类型等；②人员分布情况，疫情波及人数、基线水平等；③平面图，重点关注如教学楼、宿舍、食堂、卫生间的地理位置和供水线路分布等；④供餐和饮用水信息：集体餐饮供应模式（食堂、外卖、周围商业餐馆等）、生活用水和饮用水供应来源和消毒情况；⑤其他相关信息：近期天气异常（如长期暴雨）或灾害（如内涝）情况，其它可能影响疫情的特殊情况（如群体性活动、水电故障）等。第二十九页，共96页。流行病学调查-核实诊断核实诊断核实发病情况临床特征、诊治情况；查阅病历记录和临床检验报告等；摘录和复制相关资料。开展病例和关键人物访谈首发病例、指示病例、重症病例、住院病例；发病的食品从业人员、护理人员和教职工等。采集病例标本第三十页，共96页。流行病学调查-病例定义和搜索病例定义三层：同前。病例搜索食源性聚餐：聚餐人员名单；水源性：供水，用水范围人群；学校或托幼机构：缺勤、晨午检和校医记录；其他：医疗机构就诊，药店购药品种等；第三十一页，共96页。流行病学调查-个案调查方式个案调查表：重症、首发、指示和特殊病例；EXCEL简表：常用，方便；电话或面对面访谈。内容基本信息、发病和诊疗情况；暴露史发病前3天；第三十二页，共96页。流行病学调查-个案调查饮食史各餐次进食时间、地点、品种及进食量；正常餐次外的进食情况等；饮水史饮水类型（市政供水、自备井水、桶装水、瓶装水等）；饮水习惯（生水、开水等）、饮用时间、地点和饮水量等；与类似病例的接触史接触时间、时长、接触地点和方式等；其他暴露参加的集体活动、医疗机构暴露史等。第三十三页，共96页。流行病学调查-描述性分析临床表现及构成时间分布描述病例的时间分布和推断可能的暴露时间和方式；空间分布地区或区域班级和宿舍人群分布按性别、年龄、职业等人群特征进行分组；考虑饮食饮水可能存在差异的相关特征（住校和走读，白班和夜班等）进行分组，分析各组人群的罹患率是否存在统计学差异，以推断高危人群；比较有统计学差异的各组人群在暴露史方面的异同，以寻找病因线索。第三十四页，共96页。流行病学调查-提出病因假设食源性传播一次性：点源暴发持续性：持续同源暴发模式。水源性传播早期病例空间分布与污染水源供应范围或水源管网分布一致；可出现点源暴发或持续同源暴发。人与人传播流行曲线呈增殖模式；可能出现班级聚集性、宿舍聚集性等。第三十五页，共96页。点源暴露流行曲线图示第三十六页，共96页。持续同源暴露流行曲线第三十七页，共96页。间歇同源暴露流行曲线第三十八页，共96页。人-人接触传播流行曲线

第三十九页，共96页。混合暴露流行曲线第四十页，共96页。流行病学调查-分析性研究病例对照难以调查全部病例或暴露人群不确定时回顾性队列研究暴露人群容易界定（电子就餐打卡记录等）且人群数量较少时第四十一页，共96页。卫生学调查进一步调查食品或水的污染源、污染环节、导致疫情传播的危险因素；进一步验证现场流行病学调查结果；为采取预防控制措施提供依据第四十二页，共96页。卫生学调查-食源性-1食堂和商业性餐馆日常运作管理模式、食堂数量和布局、供应餐次和食谱、供应范围、食品从业人员岗位、资质和数量等；外卖供餐单位的供应链条及其他用餐单位病例出现情况；供餐环境卫生和餐具消毒情况；高风险食品的备餐流程，包括原材料、配方、加工用水、加工过程、保存条件、运输和销售等，高风险食品主要包括贝类（蛤、牡蛎、贻贝等）、沙拉、凉菜、面包/糕点等；第四十三页，共96页。卫生学调查-食源性-2加工过程是否可能存在交叉污染；食品从业人员近一个月来是否有急性胃肠炎史和备餐中的个人卫生情况；根据疫情需要和前期调查结果，尽早采集相关食品、环境样品及食品从业人员的标本进行诺如病毒核酸检测。第四十四页，共96页。卫生学调查-水源性-1调查生活饮用水的来源包括市政自来水、小型集中供水、河水、井水、桶装水（品牌名）、直饮水等供应范围和频次等如有二次供水，调查二次供水的方法、频次等；水生产工艺和制水流程、消毒过程、水质监测结果；病例分布与供水分布的关系等；第四十五页，共96页。卫生学调查-水源性-2水厂工作人员健康情况和人员更换情况；近期水管网破损、维修情况；同一来源水源供水的其他单位病例发病情况；根据疫情需要和前期调查结果，采集可疑污染水样本进行诺如病毒核酸检测。第四十六页，共96页。卫生学调查-人传人-1场所被病例粪便、呕吐物污染情况，直接接触排泄物的人员、或在排泄物附近活动人员的发病情况；教室、宿舍、食堂、厕所等场所及周边环境通风和清洁卫生现况，洗手液或肥皂、洗手设施等配备及使用情况；近期是否有大型集体活动，病例在班级、车间、宿舍等场所的活动情况；污染场所清洁消毒情况（包括清洁消毒范围、频次，污染物处理方式，是否专人进行及其培训情况）等；第四十七页，共96页。卫生学调查-人传人-2病例的手卫生习惯；病例发病后隔离治疗情况；个人防护重点调查清洁人员在处理排泄物过程中是否有防护（戴口罩、手套等），清洁用品是否经常进行消毒；护理人员（养老院、孤儿院、医院等）在护理过程中是否使用基本防护用品（如口罩、手套等），及非即弃型防护用品的清洁消毒情况等。第四十八页，共96页。疫情终止评估传播危险因素得到有效控制，如停止供应污染水源或食品；自最后一例病例隔离起72小时后未再发现新的诺如病毒感染病例；或者疫情发生机构的急性胃肠炎病例数降至往年同期基线水平；特殊背景下的评估。第四十九页，共96页。实验室检测-采样标本类型粪便：首选肛拭子：检出低呕吐物：不容易收集到水：市疾控暂不能做食品：市疾控暂不能做环境涂抹样第五十页，共96页。实验室检测-对象对象病例发病2-5天内10例以下，全采；在10例以上，至少采集10例重点病例首发病例、指示病例、住院病例发病的食品从业人员、重点岗位的病例等第五十一页，共96页。预防控制措施-病例管理-1病例隔离：至症状完全消失后72h；轻症：居家或就地；重症：医疗机构按肠道传染病进行隔离治疗；感控：防止院内传播。隐性感染者建议：自核酸检测阳性后72h内居家。第五十二页，共96页。预防控制措施-病例管理-2从事食品操作岗位病例及隐性感染者需连续2天粪便或肛拭子；且诺如病毒核酸检测阴性后方可上岗。第五十三页，共96页。预防控制措施-手卫生最重要、最有效的措施6步洗手法肥皂和流动水至少洗20秒；消毒纸巾和免冲洗的手消毒液不能代替标准洗手程序；配置足够数量的洗手设施。第五十四页，共96页。预防控制措施-环境消毒-1学校、托幼机构、养老机构建立日常环境清洁消毒制度。化学消毒剂是含氯消毒剂重点呕吐物、排泄物等污染物污染的环境物体表面；生活用品、食品加工工具、生活饮用水等。第五十五页，共96页。预防控制措施-环境消毒-2专用厕所患者尽量使用专用厕所或者专用便器。患者呕吐物含有大量病毒，如不及时处理或处理不当很容易造成传播；当病人在教室、病房或集体宿舍等人群密集场所发生呕吐，应立即向相对清洁的方向疏散人员气溶胶或扬尘在消毒和清洁过程应尽量避免产生气溶胶或扬尘。环境清洁消毒人员应按标准预防措施佩戴个人防护用品，注意手卫生第五十六页，共96页。预防控制措施-食品安全管理患者或隐性感染者须向本单位食品安全管理人员报告，应暂时调离岗位并隔离；对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒；对高风险食品（如贝类）应深度加工，保证彻底煮熟；备餐各个环节应避免交叉污染。第五十七页，共96页。预防控制措施-水安全管理暂停使用被污染的水源或二次供水设施，通过适当增加投氯量等方式进行消毒；暂停使用出现污染的桶装水、直饮水，并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理；经卫生学评价合格后方可启用相关饮用水；农村地区应加强人畜粪便、病例排泄物管理，避免污染水源。第五十八页，共96页。预防控制措施-风险评估疫情发展趋势研判和风险评估规模和传播危险因素控制措施落实情况等针对性措施和建议第五十九页，共96页。预防控制措施-健康教育

勤洗手不喝生水生熟食物分开避免交叉污染等第六十页，共96页。原《重庆市诺如病毒感染性腹泻聚集/暴发疫情处置工作指南（试行）》（2015年1月30日）废止重要说明第六十一页，共96页。案例分享第六十二页，共96页。重庆市某小学一起诺如病毒II型感染性腹泻暴发调查第六十三页，共96页。背景信息时间：2016年3月17日报告区县：某区事件发生地：某小学基本描述：多名学生出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状，疑似诺如病毒感染性腹泻疫情。市级介入前期：市疾控电话沟通，了解动态；中期：市食药监“过问”；后期：市疾控参与现场危险因素调查。第六十四页，共96页。调查目的核实疫情的规模；查找暴发危险因素；干预措施调整。第六十五页，共96页。病例定义疑似病例：2016年3月11日以来，某小学所有人员中出现呕吐（≥2次/24小时）或腹泻（≥3次/24小时伴有性状改变者）症状之一者。

临床诊断病例：满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。

确诊病例：疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。第六十六页，共96页。病例搜索

发病重点班级现场回顾性筛查

查看晨午检和因病缺课追踪记录访谈校医及部分班主任老师电话核实第六十七页，共96页。基本情况年（班）级：6个年级41个班；学生人数：2053名，男生1059人，女生994人；教职员工人数：62人；就餐：学校有独立食堂，所有学生均在校吃中餐；学校平面：校区拥有一栋四层楼的教学楼和一栋四层楼的办公楼，两栋楼相连成L型，本次发病的班级主要集中在3楼。第六十八页，共96页。第六十九页，共96页。疫情概况病例数46例，罹患率2.24%（46/2053）；确诊病例10例、临床诊断病例36例；所有病例症状较轻微，无重症和死亡病例。第七十页，共96页。临床表现第七十一页，共96页。流行特征-时间分布第七十二页，共96页。问题1：暴发模式？第七十三页，共96页。首发：3月14日0:00；高峰：3月16日至17日；下降：17日之后病例迅速下降。GII潜伏期：中位数1.2天(95%CI：1.1-1.2天)；第七十四页，共96页。流行特征-班级分布第七十五页，共96页。问题2：从班级分布说明什么？第七十六页，共96页。全校41个班级中，6个班级有病例。发病呈班级聚集性四年级三班罹患率60.8%（31/51）明显高于其它班级;各班级间罹患率差异有统计学意义（χ2=58.33，P<0.001）；除1例病例分布在五年级外，所有病例均在四年级。集中在教学楼三楼。第七十七页，共96页。流行特征-人群分布第七十八页，共96页。问题3：人群分布说明什么？第七十九页，共96页。46例病例均为学生，无教职工发病。男：女=1.19:1。男生罹患率2.36%（25/1059）女生罹患率2.11%（21/994）差异无统计学意义（χ2=0.14，P=0.70）。第八十页，共96页。相关现场调查饮水情况调查供水来源为市政管网自来水无桶装水供应教学楼每层楼安装有直饮水净化装置，外接6个龙头。直饮水净化装置在每年开学前由厂家负责更换滤网和消毒。自来水通过过滤、高温煮沸、冷却达到饮用标准后，学生自行取水饮用。学生水杯均从自家带来，无混用现象。第八十一页，共96页。相关现场调查就餐情况调查学校食堂只供应午餐；学生每日就餐时，食堂通过餐桶送至各班，再由各班班主任负责分发；学生所使用餐具均从自家带来，学校不提供餐具；学生相互间不混用餐具；对学校食堂3月15和16日的留存食品进行了检验培养，未发现其他致病微生物。第八十二页，共96页。相关现场调查食堂及从业人员调查学校食堂具有食品药品监督管理部门颁发的许可证；盛菜所用的桶、砧板和菜刀等每天按时进行高温煮沸消毒；自本学期开学以来，食堂人员无变动；近一周来，主厨及帮工自述未出现过腹泻、发热、呕吐等不适症状；现场调查发现，食堂冰箱里存在加工食品与冷冻肉食混放现象。第八十三页，共96页。相关现场调查现场环境调查教学楼共4层，每层楼10-11个班，两两相对，中间为过道；厕所设置在每层楼的尽头，厕所采用蹲便器；男女厕所外各有自来水龙头3个供学生洗手；但学校未提供洗手液和肥皂；学校各班清洁卫生由各班学生负责，楼道和外环境由清洁工人负责，学生每天对教室进行清扫，周末放学后使用拖把拖地和擦拭桌椅；各班的清洁工具统一存放在每一层楼公共区域的柜子里，每个班的清洁工具单独存放并加锁管理；学校清洁工使用清洁工具未与班级工具放在一起。第八十四页，共96页。相关现场调查学生卫生习惯调查39.7%和