课件-腹腔镜肝切除术

1亨利·泰勒博士故居SINCE1901第一页，共36页。主要内容2第一部分LLR的发展与开展情况第二部分LLR技术观念的更新第三部分LLR与开腹肝切除在我院临床应用第二页，共36页。腹腔镜肝切除的发展3第一阶段

起步摸索期（1991—2003）第二阶段

交流发展期（2004—2006）第三阶段

推广应用期（2007—之后）朱自满等.腹腔镜肝切除发展历程.中华医史杂志，2011，41（3）：173-175第三页，共36页。腹腔镜肝切除的发展1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS第四页，共36页。国际腹腔镜肝切除共识会议

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.国际上指导腹腔镜肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.5第五页，共36页。腹腔镜肝切除的发展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美国匹兹堡大学UPMC第六页，共36页。腹腔镜肝切除的发展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美国匹兹堡大学UPMC第七页，共36页。腹腔镜肝切除的发展8Thetechniqueoflaparoscopicliverresection(LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalconsensusconference.OuraimwastoevaluatetheworldwidespreadofLLRpriortothe2ndInternationalConsensusConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,Japan(4–6October2014).TheInternationalSurveyonTechnicalAspectsofLaparoscopicLiverresectionwasdesignedtoassessdisseminationofLLR,indications,andthesurgicaltechniques.Theanonymousquestionnairewase-mailedtoliversurgeonsworldwide.Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurvey.ThepeakagerangeofsurgeonsperformingLLRwas41–50years.Japanhadbyfarthelargestnumberofrespondents(n=223),followedbytheUS(n=38)andFrance(n=20).InJapan,themajorityofsurgeonsperformingLLRbelongedtocommunityhospitals,whereLLRhasbeenincreasinglyusedsinceitsimplementationin2009orlater,comprisingupto40%ofallliverresectioncases.Incontrast,inNorthAmericaandEurope,LLRwasmostlyperformedatacademicmedicalcenters.LLRhasundergoneglobaldisseminationafterthefirstinternationalconsensusconferencein2008.Japanhasexperiencedunparalleled,explosivediffusioncharacterizedbytheadoptionofLLRatmiddle-tier,regionalinstitutions.JHepatobiliaryPancreatSci(2014)T.Hibi(*)·O.Itano·Y.KitagawaDepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JapanD.CherquiHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,FranceD.A.GellerLiverCancerCenter,UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,PA,USAG.WakabayashiDepartmentofSurgery,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,Iwate,Japan第八页，共36页。Hepato-Pancreato-BiliaryAssociationIHPBA:

InternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepato-Pancreato-BiliaryAssociationE-AHPBA:European-AfricanHepato-Pancreato-BiliaryAssociationA-PHPBA:Asian-PacificHepato-Pancreato-BiliaryAssociation9第九页，共36页。腹腔镜肝切除的发展Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurveyFig.2Geographicdistributionoftherespondents第十页，共36页。11腹腔镜肝切除的发展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry第十一页，共36页。腹腔镜肝切除的发展Fig.8Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection第十二页，共36页。腹腔镜肝切除的发展

5年完成LLR例数占总LR比例：亚洲与欧洲分布情况接近北美LLR比例最高大部分亚洲中心LLR比例介于总LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]第十三页，共36页。腹腔镜肝切除的手术方式14解剖性肝切除预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范围肝切除(minorhepatectomy):

<3个肝段的

肝切除大范围肝切除(majorhepatectomy):≥3个肝段的

肝切除第十四页，共36页。腹腔镜肝切除的类型15

全腹腔镜肝脏切除术(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔镜下完成肝切除术手助腹腔镜肝脏切除术(Hand-assistedlaparoscopicmethod):将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作

，完成肝切除术腹腔镜辅助肝脏切除术(Laparoscopy-assistedmethod):在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝

切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。以上3种肝切除术均可在机器人手术系统辅助下完成。腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）第十五页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症适应征:良性疾病包括有症状或最大径超过10cm的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生、腺瘤；有症状或最大径超过10cm的肝囊肿；肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。第十六页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌征:除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括:

不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；

病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；

肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。第十七页，共36页。InternationalConsensusConferenceonLLR:

TheLouisvilleStatement,2008AnnSurg.2009Nov;250(5):825-30.孤立病灶(Solitarylesions)≤5cm(5cmorless)位于2到6段(Liversegments2to6)左外叶切除应当常规开展(lateralsectionectomyshouldbeconsideredstandardpractice)第十八页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches第十九页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症第二十页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌症——相对禁忌症:中央肝段、靠近肝门区、大血管第二十一页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症第二十二页，共36页。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症第二十三页，共36页。LLR技术观念的更新Bleedingcontrol

WhataretheessentialsofbleedingcontrolinLLR?1.LaparoscopicsuturingskillsareessentialforLLR.良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备

技能2.Lowcentralvenouspressure(<5cmH2O)isrecommendedduringLLR,asinOLR.

低CVP（＜5cmH2O）有助于减少术中出血3.AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血第二十四页，共36页。LLR技术观念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推荐使用能量器械进行实质离断

大的血管推荐使用切割闭合器

能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.第二十五页，共36页。LLR技术观念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广第二十六页，共36页。LLR技术观念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模拟导航在LLR的作用是怎样?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有选择的进行术前模拟

对于评估残余肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系、规划切除平面具有一定帮助推荐术中超声导航（建议术中常规使用超声）第二十七页，共36页。LLR与开腹肝切除在我院临床应用第二十八页，共36页。LLR与开腹肝切除在我院临床应用第二十九页，共36页。LLR与开腹肝切除在我院临床应用第三十页，共36页。LLR在我院临床应用2015年6月-2016年3月期间在我院实施区域血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术的12例患者的临床资料n:胃瘫1胆漏1肺部感染1中转例数0第三十一页，共36页。腹腔镜vs.开腹1.术中输血量少；2.术后并发症低；3.术后疼痛轻；4.围手术期死亡率无统计学差异；5.肝癌患者术后生存期无统计学差异。第三十二页，共36页。小结LLR术者需具备充足的外科手术经验；LLR在肝脏外科中的应用越来越广泛；肝实质离断需要使用能量器械，术者应当熟悉器械的特

点