课件1：压疮预防与治疗-复件

培训内容压疮的基础知识压疮的分期压疮局部评估及治疗处理方案病例分析压疮的预防应用敷料预防压疮压疮预防的误区第一页，共111页。压疮的基础知识第二页，共111页。压疮的定义1989年NPUAP对于压疮（PressureUlcer，PressureSore）的定义是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，组织营养缺乏，从而使皮肤失去正常的功能、组织坏死引起的溃疡。2007年NPUAP-EPUAP对于压疮的定义是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。临床表现为无痛、边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状、从表皮扩延到皮下深部组织，有裂隙将其隔成数个部分，不易充分引流；分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质和关节。第三页，共111页。压疮的定义最早称为褥疮（DecubitusUlcer）,现多采用压力性溃疡或压疮（PressureUlcer，PressureSore）一词，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。第四页，共111页。概述压疮发生率(国外有关资料统计)患病未入院而在家中治疗发生率为50%（带入压疮）•一般医院的统计发生率为3％～14％•••••••住院老年人急救医院神经疾病病人脊髓损伤病人昏迷、截瘫病人ICU患者10％～25％9.2％30%～60%25%～85%24%～48%4%～51%第五页，共111页。概述压疮病人的护理量增加50%压疮死亡率:有压疮=无压疮×6第六页，共111页。目前临床存在下列问题对评估不够重视，也没有良好地掌握评估工具；没有压疮发生率和患病率的基数值；院内新发压疮存在漏报情况；无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段；对新型敷料的选择和使用有待更好地学习和实践。第七页，共111页。压疮发生的原因外源性因素内源性因素第八页，共111页。压疮发生的外源性因素目前公认的四种外部因素1234压力剪切力摩擦力潮湿第九页，共111页。垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；2.第十页，共111页。压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时组织微循环将被阻断皮下组织的血管网（超过正常CCP时）局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。第十一页，共111页。压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第十二页，共111页。剪切力导致的病生理改变剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。第十三页，共111页。发病机理没有负荷压力作用剪力作用第十四页，共111页。摩擦力造成的皮肤损害摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。第十五页，共111页。13ColoplastAcademy----FebWoundCare潮湿造成的皮肤损害ruary大小便失禁、引流液及出汗等引起201潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。4大小便失禁，酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。第十六页，共111页。压疮发生的内源性因素感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养•血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。第十七页，共111页。ColoplastAcdemy----Wound压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2009)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖第十八页，共111页。可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。第十九页，共111页。Stage1局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。第二十页，共111页。Stage2ColoplastAcademy----WoundCare真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。第二十一页，共111页。Stage3ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。第二十二页，共111页。Stage4ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。24第二十三页，共111页。不可分期ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。25第二十四页，共111页。按伤口颜色分黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）第二十五页，共111页。黑色伤口（Black）缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无第二十六页，共111页。黄色伤口（Yellow）有腐肉、渗出液或感染第二十七页，共111页。红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中第二十八页，共111页。粉色伤口（Pink）有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。第二十九页，共111页。压疮局部评估及治疗处理方案第三十页，共111页。压疮的分期及处理方案传统的分期方法，淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（再分浅度和深度）新的六期分期法，ⅠⅡⅢⅣ期+可疑深部组织受损期，不可分期按颜色进行分期，黑、黄、红、粉期第三十一页，共111页。传统分期方法根据临床表现，压疮可分为三期：I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II炎症浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。第三十二页，共111页。传统分期方法III溃疡期•浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。•深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。第三十三页，共111页。压疮的治疗原则创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗-潜在性疾病的治疗-营养的补充翻身是必须的，使用各种器具-抗感染措施和敷料都不能替代翻身！外科手术治疗伤口部位的减压对于愈合非-手术清创常重要，尽量避免伤口部位受压！-手术植皮或者皮瓣35第三十四页，共111页。I度压疮--压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。处理方案：使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血第三十五页，共111页。II度压疮--水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。第三十六页，共111页。III-IV度压疮的治疗方案干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料肉芽生长期：藻酸盐＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:泡沫敷料感染伤口：银离子敷料第三十七页，共111页。ColoplastAcademy----WoundManagement全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。第三十八页，共111页。康惠尔山—根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料渗出液伤口分期黑色期黄色期红色期粉色期内层敷料＋外层敷料清创胶藻酸盐（银离子）敷料水胶体（银离子）油纱拜尔坦银离子泡沫敷料拜尔坦泡沫敷料康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料40第三十九页，共111页。康乐保公司的伤口护理产品组合拜尔坦泡沫敷料有粘胶/无粘胶拜尔坦藻酸盐敷料片状/填充条康惠尔水胶体敷料溃疡贴透明贴水胶体油纱银离子抗菌敷料拜尔坦银离子泡沫敷料有粘胶/无粘胶藻酸盐银离子敷料银离子水胶体油纱康惠尔清创胶第四十页，共111页。病例分析第四十一页，共111页。病例1创面局部评估•大小：6×6cm•创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖•创面周围皮肤正常•渗出液较多，恶臭味护理需求清创为主护理方案•生理盐水清洗创面•清创胶清除坏死组织第四十二页，共111页。清创：清创胶+泡沫敷料第四十三页，共111页。清创后效果——一周后第四十四页，共111页。康惠尔清创胶主要成分：90%纯化水产品特性激活机体内源性清创过程——无痛清创良好的内集性能，良好的附着在伤口上第四十五页，共111页。康惠尔清创胶使用建议少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.在厚而硬的黑痂皮时可预先用刀片在痂皮上划线,可加快清创胶的渗透,加快溶痂速度.外盖闭合性敷料,如康惠尔溃疡贴或泡沫敷料,加快自溶性清创。用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小而深的腔洞可预先将清创胶注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在较干的感染伤口应用银离子敷料时，可涂抹少量提高杀菌效果.可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.使用清创胶进行清创，换药时可以配合机械性清创,加快清创过程第四十六页，共111页。拜尔坦泡沫敷料特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著第四十七页，共111页。泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环敷料的保温作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保组织修复处于最佳状态第四十八页，共111页。表层PU半透膜，一方面，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口造成可能的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换表层PU半透膜的隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰同时，整个敷料的隐蔽性大大增强患者的自信心第四十九页，共111页。拜尔坦泡沫敷料使用建议可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口。用在静脉溃疡的伤口,选择无粘边型，可以外加弹力绷带。覆盖面积一定要比伤口边缘大2-3cm。更换:当敷料颜色改变达到伤口面积同样大小，就需要更换，最长不超过3天。注意更换方式：小于30°往外拉扯松开。第五十页，共111页。临床病例一个星期后创面局部评估•创面5*5*2cm•肉芽组织新鲜，少许坏死组织•渗出物较多护理需求•吸收渗出液•促进肉芽组织生长护理方案•外用高吸收性敷料——泡沫敷料第五十一页，共111页。病例结果——2个星期创面局部评估•创面大小：4×4×0.5cm•肉芽组织新鲜，生长良好•创面缩小，变浅护理需求•吸收渗出液•保护新生上皮及肉芽组织护理方案同原方案第五十二页，共111页。伤口填充、渗液管理—拜尔坦藻酸盐敷料第五十三页，共111页。拜尔坦藻酸盐敷料结构85%天然藻酸盐纤维：从海藻中提炼的柔软无纺织纤维。15%CMC颗粒第五十四页，共111页。拜尔坦藻酸盐使用建议填充腔洞时,占满空间80%,注意要突出一点与外层敷料接触。保湿,促进自溶性清创,并能促进凝血。不能用在少量渗液或焦痂的伤口。在肉芽增生的伤口上敷盖相等面积的藻酸盐,外盖压力绷带或纱布,2-4天后会肉芽回缩。有少量残留可以冲洗。第五十五页，共111页。临床病例结果——1个月创面局部评估护理需求•保护新生上皮及肉芽组织护理方案•大小：3×2cm•新鲜，肉芽组织生长良好•创面缩小，变浅透明贴或泡沫敷料第五十六页，共111页。爬皮期伤口的保护——康惠尔透明贴第五十七页，共111页。康惠尔溃疡贴、透明贴使用建议不适用于大量渗液伤口、感染伤口和肌腱暴露的伤口.粘贴后一定要捂盖约一分钟,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴.尽量延迟敷料的使用时间,来促进伤口清创,生长.敷料使用中会出现外观脓胞状，这是正常的.揭开敷料会闻到一种特殊的不同于感染的异味，不用担心。注意更换方式：小于30°往外拉扯松开频繁更换可能会损伤周围脆弱皮肤.更换指征：发白、发泡、变软、扩大第五十八页，共111页。6*6cm清创胶＋泡沫敷料一周后5*5cm二周后4*4一个月后3*2第五十九页，共111页。病例2第六十页，共111页。换药过程用清创胶＋机械清创，效果事半功倍第六十一页，共111页。促进肉芽组织生长第六十二页，共111页。控制感染第六十三页，共111页。促进爬皮第六十四页，共111页。治疗前治疗后第六十五页，共111页。病例3：骶尾部压疮第六十六页，共111页。病例4：骶尾部压疮第六十七页，共111页。病例5——骶尾部压疮第1天：第1次换药BiatainAg第3天：第2次换药BiatainAg第6天：第3次换药BiatainAg+清创胶＋透明贴第六十八页，共111页。第9天：第4次换药BiatainAg+透明贴第12天：第5次换药BiatainAg+透明贴第21天：第8次换药藻酸盐＋透明贴第六十九页，共111页。治疗前治疗后第七十页，共111页。压疮的预防第七十一页，共111页。发生压疮的后果：1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。第七十二页，共111页。ColoplastAcademnt现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本第七十三页，共111页。13压疮的预防February估评2014护理目标易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施第七十四页，共111页。易患人群的评估神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；老年人肥胖者：加大了承受部位的压力。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。水肿病人：降低了皮肤抵抗力疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。石膏固定病人：翻身活动受限。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。发热病人：排汗过多。使用镇静剂的病人：自身活动减少。第七十五页，共111页。13Feb压疮发生危险因素评估表ruarNortonScale：诺顿评估表yBradenScale：Braden评估表201WaterlowScale：Waterlow评估表4AndersonScale：JacksonScale：CubbinScale：安德森评估表杰克逊评估表卡宾评估表……77第七十六页，共111页。ColoplastAcademy----WoundManagementNorton评分表参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况一般情况下尿失禁2在别人无不反行轻可帮坐动合应卧动微走助轮于逻迟床自受动下椅衷辑钝如限可走动321432143结果思一不极维好般好差敏捷非常受限不偶无能尔失活失禁动禁大小便失禁分数4321421431<14分，则有发生压疮的危险78第七十七页，共111页。Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中79第七十八页，共111页。13ColoplastAcademy----Waterlow’s（1988）压疮危险评估表FebWoundCareruary2014体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等超过中等肥胖低于中等0123健康TissuePaper干燥水肿潮湿颜色差裂开/红斑0111123男女14—4950—6465—7475—8081+1212345恶液质心衰外周血管病贫血吸烟85521控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制偶失禁尿/大便失禁大小便失禁0123完全烦躁不安冷漠的限制的迟钝固定012345中等差鼻饲流质禁食厌食012233糖尿病/截瘫大手术/创伤腰以下/脊椎手术时间>2小时4～655药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量抗生素4评估值：10+分——危险，15+分——高度危险，20+分——非常危险80第七十九页，共111页。压疮危险因素分析流程新病人入院用BRADENSCALE进行评分是否压疮高危病人是低危15-16分中危13-14分高危12分否填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题上报科护士长活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力护理部组织院压疮小组会诊第八十页，共111页。术中压疮的发生率定义：术后1～2d内出现红斑,迅速变为瘀斑，出现皮肤水泡,皮肤剥脱特点：先有肌肉和皮下组织的损伤,累及真皮和表皮层,好发于骨隆突处术后1～5d才有明显表现很多研究显示：手术是压疮的危险因素手术病人：4.7%～66%大手术病人（移植、心脏手术）、老年人、危重症患者、脊髓损伤病人第八十一页，共111页。术中压疮危险因素——内源性糖尿病比非糖尿病发生率高3倍尼古丁激素收缩血管；是非吸烟的4倍妨碍毛细血管再生和胶原合成年龄大于70岁发生压疮危险性增加2倍第八十二页，共111页。术中压疮危险因素—手术特异性手术时间——>2.5h压疮的危险指数>4h独立危险因素手术体位——侧卧位>俯卧位>仰卧位术中用药——麻醉药（55%患者发生低氧血症）去甲肾上腺素（收缩血管的药物）术中体温的改变——升高1℃组织代谢耗氧增加10%WaterlowScale第八十三页，共111页。13February2014Colanagement应用敷料预防压疮第八十四页，共111页。压疮的预防措施七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过30度第八十五页，共111页。减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具(敷料)支持身体摆放合适的体位经常更换体位避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激第八十六页，共111页。压疮预防的敷料选用透明贴溃疡贴拜尔坦泡沫敷料1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦、剪切，减轻、分散局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤干燥和PH值。4.维持适宜温度。第八十七页，共111页。术中压疮的预防措施•仰卧位压疮的预防措施•侧卧位压疮的预防措施•俯卧位压疮的预防措施89第八十八页，共111页。常见手术体位——仰卧位枕骨隆突、肩胛骨、肘、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）第八十九页，共111页。仰卧位时容易受压的部位第九十页，共111页。常见手术体位——侧卧位耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝第九十一页，共111页。侧卧位时容易受压的部位第九十二页，共111页。手术常见部位——俯卧位耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、