起源异常与桥血管造影2013

冠状动脉起源异常正常心脏

少数存在冠状动脉解剖变异或畸形大动脉位置异常或心室位置异常的先天性心脏病常合并存在各种冠状动脉起源异常第一页，共110页。

正常冠脉解剖

左冠状动脉-开口于左冠状窦中、上部右冠状动脉-开口于右冠状窦中部

冠状动脉起源异常

冠状动脉开口解剖位置先天性发生变异，一般认为是在胚胎时期异常发育或未能发育完全所致

冠状动脉起源异常第二页，共110页。冠状动脉起源异常冠脉造影和冠状动脉CT时发现不同文献报道冠状动脉变异检出率0.5-1.3%，以起源异常最常见，少数为冠状动脉瘘

Yamanaka医生报道126595例冠脉造影，检出冠脉畸形1686例，发生率1.3%

起源异常1461例，发生率1.15%（87%）冠状动脉瘘225例，发生率0.17%（13%）吴英等报道22636例造影，起源异常234例，检出率1.03%，第三页，共110页。冠状动脉起源异常分类

按起源和分布分类按是否影响心肌灌注分类第四页，共110页。冠状动脉起源异常根据起源分类冠状动脉起源于主动脉或其他冠脉--多数不影响心肌供血，如LAD、LCX单开口等--少数有潜在危险，如冠状动脉异位起源于对侧冠状窦，单一冠状动脉等。当异位起源的冠状动脉起始段走行于主动脉和肺动脉干之间，患者做剧烈运动后主动脉扩张和心排出量增加，可对冠脉造成挤压，致其开口闭塞，影响心脏供血，造成猝死。是年轻人运动后猝死的原因之一冠脉CT检查可显示冠脉开口位置及走行第五页，共110页。冠状动脉起源异常冠状动脉起源于肺动脉（罕见）影响心肌供血，有潜在危险，可发生心绞痛、心肌梗死、晕厥、心律失常或猝死等，需外科手术治疗左主干、前降支、回旋支或右冠脉起源于肺动脉阜外医院外科王小启教授报道

1998.2---2007.8完成冠状动脉起源于肺动脉手术24例男性13例，女性11例年龄3个月-41岁第六页，共110页。冠状动脉起源异常冠状动脉分支起源异常

发生率低窦房结动脉起源于右冠脉左室后侧支最常见其次是园锥支单开口于右冠窦园锥支起源于前降支或回旋支第七页，共110页。冠状动脉起源异常起源于主动脉或其他冠脉的异常类型主要有高位开口于升主动脉在相应的冠状窦内多开口起源于另一个冠状窦，单或多开口起源于无冠窦起源于另一支冠状动脉的主干单冠状动脉，开口于左或右冠状窦

第八页，共110页。冠状动脉起源异常右冠状动脉起源异常（国内文献多见）

---起源于左冠窦最为常见

---起源于无冠窦

---起源于左冠脉回旋支（左单一冠状动脉，LiptonⅠ型）

---起源于左冠脉前降支

---高位开口：开口于右窦或无冠窦上方的升主动脉壁上第九页，共110页。右冠脉起源于左窦，AL1完成造影第十页，共110页。右冠脉起源于左冠窦第十一页，共110页。右冠起源于回旋支第十二页，共110页。右冠脉起自前降支中段第十三页，共110页。右冠脉起源于左前降支第十四页，共110页。右冠脉高位开口于主动脉前壁，开口朝上，走行朝下，AR1导管完成造影。第十五页，共110页。冠状动脉起源异常左冠状动脉开口异常（国外文献多见）

---左前降支和回旋支分别开口于左冠窦

---左主干高位开口

---左主干开口于右冠窦

---左前降支起源于右冠脉窦

---左回旋支起源于右冠脉

---左回旋支起源于右冠窦

---左主干和右冠状动脉共一个开口第十六页，共110页。左主干起源于右冠窦第十七页，共110页。左右冠状动脉共主干第十八页，共110页。前降支起源于右冠窦第十九页，共110页。LCX起源于ＲＣＡ近端第二十页，共110页。第二十一页，共110页。第二十二页，共110页。第二十三页，共110页。回旋支起源于右冠窦，近端狭窄90%第二十四页，共110页。左前降支和回旋支分别开口于左冠窦，右冠脉起源于左冠窦第二十五页，共110页。窦房结动脉起自右冠脉的左室后支第二十六页，共110页。冠状动脉起源异常对造影的意义造影操作技术难度增加。造影操作时间延长，增加造影剂用量。对造影结果作出错误诊断，误诊为完全闭塞。第二十七页，共110页。如何完成起源异常的冠状动脉造影升主动脉造影（LAO45°）或用造影管在窦底造影：大致确定异常冠脉的开口位置—帮助选择导管，减少造影剂用量和缩短x-光照射时间关键：正确的导管选择和术者经验第二十八页，共110页。右冠脉起源异常

起源于左冠窦或无窦：

JR4多数不能成功；

桡动脉途径，部分共用管能顺利到位；

ALⅠ-Ⅱ多可成功完成造影。操作：一边顺钟向沿主动脉壁由下而上或由上而下缓慢转动导管，一边注射少量造影剂寻找。

第二十九页，共110页。右冠脉起源异常起源主动脉壁且开口朝上，走行向下

ARⅠ-Ⅱ、多功能管是最佳选择部分用JR4或共用管可以完成，但难以完全插入开口内

ALⅠ-Ⅱ也是很好的选择，类似右冠脉静脉桥血管造影操作：导管尖端由上向下顺钟向缓慢转动并注射少量造影剂寻找开口。第三十页，共110页。右冠脉高位开口于主动脉前壁，开口朝上，走行朝下，AR1导管完成造影。第三十一页，共110页。左冠状动脉起源异常左前降支和回旋支分别开口

前降支选择JL3.5

，回旋支选择JL4.0左主干起源于右冠窦或左右冠脉共主干桡A途径，部分共用管可完成，ALⅠ-Ⅱ是很好的选择左主干高位开口

选择JL3.5或ALⅠ-Ⅱ，PCI时也可选EBU或XB指引导管第三十二页，共110页。起源异常的冠状动脉介入治疗关键：选择合适的指引导管是成功的关键；术者经验同样很重要。指引导管：选择同造影导丝：可根据术者习惯选择，没有特殊；球囊：应选择通过性较好的球囊充分预扩张；支架：应选择柔顺性和通过性较好的支架。第三十三页，共110页。

起源异常PCI经典病例第三十四页，共110页。右冠脉起源于左冠窦，中段90%狭窄。第三十五页，共110页。选用AL1指引导管，BMW导丝。第三十六页，共110页。植入支架1个。第三十七页，共110页。右冠脉起源于左冠窦，近中段弥漫性狭窄80%。第三十八页，共110页。选用AL1指引导管，BMW导丝，2.5/20mm球囊预扩张第三十九页，共110页。植入3.0/33mm，3.0/33mm，3.0/13mm共3个支架。第四十页，共110页。左主干起源于右冠窦，左主干狭窄90%。第四十一页，共110页。第四十二页，共110页。第四十三页，共110页。第四十四页，共110页。选用XBRCA指引导管，BMW导丝，2.5/15mm球囊预扩张。第四十五页，共110页。第四十六页，共110页。植入firebird3.5/23mm支架。第四十七页，共110页。第四十八页，共110页。回旋支起源于右冠窦，近端狭窄90%。第四十九页，共110页。选用AR1指引导管，BMW导丝，2.5/15mm球囊预扩张。第五十页，共110页。植入Firebird2.75/33mm支架。第五十一页，共110页。RCA起源于左冠窦，共用管完成造影第五十二页，共110页。第五十三页，共110页。APＬ1不能到位，JL4也未成功第五十四页，共110页。APL2成功到位，完成PCI第五十五页，共110页。第五十六页，共110页。RCA起源于左窦，JL4完成造影，PCI时APL1不能到位第五十七页，共110页。JL4指引导管完成PCI第五十八页，共110页。置入2个支架第五十九页，共110页。第六十页，共110页。右冠脉开口朝下，JR4，XBRCA，AL0.75指引导管均不能进入右冠开口。第六十一页，共110页。Barbeau指引导管顺利到位，BMW导丝，第六十二页，共110页。球囊预扩张后，于中端和远端植入支架共2个。第六十三页，共110页。CABG术后冠状动脉移植血管造影病史提供桥血管的数量和位置Native血管造影的竞争血流提示桥血管的位置和通畅与否升主动脉造影：可以提示桥血管的起源，大大节省时间和造影剂及曝光量第六十四页，共110页。CTA检查是判断桥血管位置和通畅与否的好方法第六十五页，共110页。第六十六页，共110页。桥血管材料静脉桥：大隐静脉桥动脉桥：LIMA(左乳内动脉）RIMA(右乳内动脉）桡动脉第六十七页，共110页。CABG术后冠状动脉移植血管造影主动脉-冠状动脉静脉移植血管主动脉-右冠脉近端吻合口—主动脉前外侧壁右冠脉开口上方2-3mm处主动脉-前降支位于右冠脉旁路移植血管吻合口及自身右冠脉开口的左上方主动脉-回旋支位于前降支旁路移植血管吻合口的左上方第六十八页，共110页。第六十九页，共110页。桥血管造影入径股动脉桡动脉：左桡动脉第七十页，共110页。CABG术后移植血管造影导管选择主动脉-右冠脉移植血管：

JR4﹑Amplatz-R冠状动脉导管和多功能管，专用Judkins右旁路导管主动脉-前降支、回旋之移植血管：

JR4﹑Amplatz左Ⅰ-Ⅱ，专用Judkins左旁路导管左内乳动脉（LIMA）-前降支动脉移植血管：

JR4，专用于内乳动脉的导管第七十一页，共110页。第七十二页，共110页。CABG术后移植血管造影操作技巧操作方法基本同自身冠脉造影。通常选用LAO45°和RAO30°体位，顺钟向旋转导管，推进或后退，注射少量造影剂，寻找桥血管开口右冠状动脉桥：LAO45°，右冠状动脉开口上方2-３cm，升主动脉侧壁回旋支桥：RAO30°，升主动脉前壁第七十三页，共110页。CABG术后移植血管造影操作技巧LIMA造影应在AP正位先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。造影时要多体位投照，以显示移植血管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。第七十四页，共110页。第七十五页，共110页。第七十六页，共110页。病例1第七十七页，共110页。病例1第七十八页，共110页。病例1第七十九页，共110页。LIMA动脉桥血管造影第八十页，共110页。病例2第八十一页，共110页。病例2第八十二页，共110页。病例2第八十三页，共110页。病例2第八十四页，共110页。AO-DIA的静脉桥血管造影第八十五页，共110页。AO-OM的静脉桥血管第八十六页，共110页。左桡动脉完成冠脉及桥血管造影第八十七页，共110页。第八十八页，共110页。左桡动脉完成对角支桥血管造影第八十九页，共110页。第九十页，共110页。左桡动脉ＪＬ３.５完成左冠脉造影第九十一页，共110页。第九十二页，共110页。道路崎岖的冠状动脉造影及注意事项桡动脉迂曲肱动脉迂曲成角锁骨下动脉极度迂曲及左偏第九十三页，共110页。道路崎岖的冠状动脉造影及注意事项在透视下推进导丝和导管导丝推进困难时要行血管造影选用超滑导丝带导丝转动导管，轻柔操作２.６米长导丝交换导管要求患者配合深吸气锁骨下动脉极度迂曲及左偏时共用管很难进入冠脉开口，换用ＪＬ３.５，ＡＰＬ１，２进左冠，ＪＲ４进右冠第九十四页，共110页