临床治愈抑郁症治疗的

临床治愈抑郁症治疗的第1页，共72页，2023年，2月20日，星期三1. KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:3095-3105.2. WHO.TheWorldHealthReport2001:MentalHealth:NewUnderstanding,NewHope;2001.3. AriasE,etal.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(3):1-116.4. AndersonRN,SmithBL.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(9):1-86.抑郁是一个重要的公共卫生问题庞大的患者人群：在美国，约六分之一的成年人在其一生中罹患过重性抑郁（MDD）1严重的疾病负担：据WHO2001年统计报告，抑郁症是全球疾病负担第四位的疾病（致病率+致死率）2约90%的成年抑郁症患者在工作、生活、人际关系和社会功能上有中到重度损伤1在美国，自杀是造成死亡的第11位因素3,4第2页，共72页，2023年，2月20日，星期三生理功能社会功能工作卧床天数当前健康状况高血压糖尿病心脏病关节炎呼吸系统疾病无慢性躯体疾病WellsKB,etal.JAMA.1989;262:914-919.抑郁症更易致残慢性躯体疾病更易致残没有差别抑郁症比很多慢性躯体疾病更易致残第3页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症，在女性中更常见！N=8,098†2*P<0.05.†DatafromtheNationalComorbiditySurvey,alargepopulation-basedepidemiologicstudy(N=8,098), 1990-1992.1. KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:3095-3105.2. KesslerRC,etal.JAffectDisord.1993;29:85-96.*女性男性OddsRatio(95%ConfidenceInterval)forMajorDepressive

Disorder(MDD)inWomenvs.Men=1.7(1.5–2.0)1抑郁症终生患病率(%)221.3%12.7%第4页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复†符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍－躁狂或分裂情感障碍－抑郁的研究标准则被定义为复发1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.康复后15年内,*85%的患者经历过1次复发1,2†复发的累积可能性1康复后时间（年）00.81.017911131553N=380第5页，共72页，2023年，2月20日，星期三每次发作后，抑郁症的复发率增加1. JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3. DSM-IV-TR®.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:369-376.020406080100第一次发作1第二次发作2第三次发作390%70%50%Riskofrecurrence(%)第6页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症：一个系统性的疾病情感症状1Depressedmood抑郁情绪Anhedonia快感缺乏Hopelessness无望Lowself-esteem自我评价低Impairedmemory记忆损伤Difficultyconcentrating注意力难以集中Anxiety焦虑Anger/irritability生气/易激惹Suicidalideation自杀观念躯体症状2Headache头痛Fatigue疲乏Disturbedsleep睡眠障碍Dizziness头晕Painfulphysicalsymptoms

痛性躯体症状Gastrointestinal(GI)complaints消化道不适Sexualdysfunction性功能障碍Menstrualproblems月经紊乱1. DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000;349-356.2. KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.第7页，共72页，2023年，2月20日，星期三KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*患病率(%)任何精神障碍情绪障碍0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)多个躯体症状预示着可能患有抑郁症*躯体症状包括:头痛头晕疲乏失眠月经紊乱消化道不适四肢或关节痛背痛腹痛胸痛性功能障碍第8页，共72页，2023年，2月20日，星期三小结抑郁症发病率高、复发率高、负担高抑郁症是比很多慢性疾病更易致残的公共卫生问题抑郁症造访更多女性、有多个躯体症状的患者抑郁症会表现出情绪、躯体症状，是一个影响多系统的征候群第9页，共72页，2023年，2月20日，星期三讨论要点抑郁症：一个重要的疾病和社会问题抑郁症的发病机制抑郁症的治疗目标双重机制抗抑郁药的优势探讨所有的抗抑郁药都一样吗？最新临床研究数据第10页，共72页，2023年，2月20日，星期三遗传易感性早期负性生活事件易损性表型CRH系统功能过高NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式第11页，共72页，2023年，2月20日，星期三遗传和环境:抑郁症发病中的危险因素KendlerKS,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:929-937.双生子中遗传和环境危险因素的变异概率遗传因素65%35%特别环境因素第12页，共72页，2023年，2月20日，星期三*至少一次应激性生活事件对抑郁的危险因素KendlerKS,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1243-1251.应激性生活事件是抑郁症的一个“触发”，

导致抑郁症进行性发展“点燃”现象随着抑郁症发作次数增加:

抑郁症的风险 与应激性生活事件的关联以前抑郁发作次数最近应激性生活事件的可能性*每个月抑郁症发病的风险(%)10864200风险1234567-89-11最近应激性生活事件的可能性*每月发作抑郁症的风险(%)第13页，共72页，2023年，2月20日，星期三CRF=皮质激素释放因子;ACTH=促肾上腺激素;HPA=下丘脑-垂体-肾上腺.

Adaptedfrom:ArboreliusL,etal.JEndocrinol.1999;160:1-12.抑郁症中应激性反应引起的慢性活化机制糖皮质激素ACTH肾上腺素去甲肾上腺素紧张性刺激海马垂体前叶HPA轴过度活化Locusceruleus

CRF

糖原异生作用脂解作用蛋白质水解胰岛素耐受性炎症代谢性反应血压心率血糖GI血流植物神经系统反应绝望再现慢波睡眠进食免疫功能行为反应点燃锥体细胞放电率Locuscoeruleusfiringrate电生理反应第14页，共72页，2023年，2月20日，星期三应激和细胞死亡:抑郁症的一种病理机制?BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元的萎缩/死亡树突分支1第15页，共72页，2023年，2月20日，星期三治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元萎缩/死亡BDNF增加存活和生长5-HTandNE，DA糖皮质激素??药物治疗,ECT,心理治疗2树突分支1第16页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马杏仁核扣带回皮质前额叶皮质第17页，共72页，2023年，2月20日，星期三海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积(mm3)未治疗的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*第18页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症和神经解剖改变神经解剖改变和抑郁症相关的证据最近越来越多1-7:抑郁症海马体积缩小慢性或复发性抑郁的改变更明显症状消退后，体积改变持续存在这种改变可能出现发病前，并且可能是疾病慢性化的原因4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.6.FrodlT,etal.AmJPsychiatry.2002;159:1112-1118.7.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:

3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-118.第19页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症和长期大脑改变理论：

对于早期治疗的意义重性抑郁症可导致:大脑进行性和累积性改变容易慢性化或复发1-5有建议定义抑郁为一种神经退行性疾病预防抑郁症的慢性和复发性病程：可能需要早期、积极和完全的治疗，缓解症状6第20页，共72页，2023年，2月20日，星期三单胺神经递质假说正常生理：单胺神经递质受体单胺氧化酶对单胺神

经递质的破坏单胺再摄取泵正常状态——无抑郁单胺递质假说单胺氧化酶(MAO)破坏神经递质单胺神经递质单胺再摄取泵受体第21页，共72页，2023年，2月20日，星期三.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.抑郁症:一个系统性疾病5-羟色胺（5-HT）and去甲肾上腺素（NE）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉

1,2在内的多种大脑和脊髓的功能中缝背核中缝核尾端侧盖核NA细胞系统蓝斑NE抑郁的情绪自杀观念睡眠紊乱食欲的改变/快感的缺失关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.头痛胃肠道主诉对疼痛的调节效应5-HT–第22页，共72页，2023年，2月20日，星期三5-HT和NE在焦虑障碍中起作用中缝背核中缝核尾端侧盖核NA细胞系统蓝斑NE抑郁或焦虑情绪心动过速及应激反应睡眠紊乱食欲的改变/快感的缺失关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.头痛胃肠道主诉对疼痛的调节效应5-HT–海马杏仁核StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.第23页，共72页，2023年，2月20日，星期三5-HT和NE在中枢神经系统的功能5-HT和NE在不同脑区的功能情感睡眠认知体温调节伤害感受食欲性行为调节交感神经系统感知觉Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem第24页，共72页，2023年，2月20日，星期三DA在中枢神经系统的作用DA在不同脑区所调节的功能情感认知运动动机驱动力攻击性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem第25页，共72页，2023年，2月20日，星期三去甲肾上腺素5-羟色胺多巴胺精力兴趣冲动驱动力动机性功能胃口攻击行为焦虑心境情感认知功能NE,5-HT与

DA的生理/行为学功能第26页，共72页，2023年，2月20日，星期三5-HT功能不足的症状表现抑郁心境焦虑惊恐恐惧症强迫症暴食症；贪食症第27页，共72页，2023年，2月20日，星期三NE功能不足的症状表现注意损害精神集中困难工作记忆缺陷信息过程缓慢抑郁心境精神运动性迟滞疲劳第28页，共72页，2023年，2月20日，星期三讨论要点抑郁症：一个重要的疾病和社会问题抑郁症的发病机制抑郁症的治疗目标双重机制抗抑郁药的优势探讨所有的抗抑郁药都一样吗？最新临床研究数据第29页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁/焦虑的治疗目标结果拟定义和标准ProposedDefinitionandCriterionRemission临床治愈在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（HAM-D17评分7分）Abriefperiodofimprovementinwhichpatientisasymptomatic(HAM-D17

7)1,2Recovery痊愈长期的临床治愈（HAM-D17评分7分达6个月及以上）Alongperiodofremission(HAM-D17

7for6months)1Relapse复燃临床治愈期间抑郁发作再现Returnofadepressiveepisodeduringremission1,2Recurrence复发痊愈期间抑郁再次发作Returnofadepressiveepisodeduringrecovery1,2HAM-D17=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

注：remission译为“临床治愈”，或“完全缓解”第30页，共72页，2023年，2月20日，星期三临床治愈是治疗的目标十多年来，症状的临床治愈一直是治疗的根本目标1-4情感和躯体症状完全缓解5,6各种功能的完全恢复5,6

重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复人际关系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.4. ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.5. DSM-IV-TR™.4thed.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.6. RushAJ,TrivediMH.PsychiatrAnn.1995;25:704-705,709.第31页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症残留症状增加复发的风险*Residualsymptoms:LongitudinalFollow-upEvaluationPsychiatricStatusRating(LIFEPSR)Scales.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.残留症状*无残留症状13.434.2无经历复发的患者(10-y;%)第32页，共72页，2023年，2月20日，星期三有波动的残留症状的患者更易复发KarpJFetal.(2004),AmJPsychiatry161(10):1877-1884参加维持治疗研究的患者被随机分入4种维持治疗方案:无复发的患者比例时间（周）第33页，共72页，2023年，2月20日，星期三为什么难以获得临床治愈？疾病本身：抑郁、焦虑共病医者方：药物治疗规范性患者方：治疗依从性治疗药物：不能完全覆盖抑郁症的病理机制，以及药物的快速耐药性第34页，共72页，2023年，2月20日，星期三一天一次的给药增加患者依从性

给药频率QDvs.TID,P=0.008.QDvs.QID,P<0.001.ClaxtonAJ,etal.ClinTher.2001;23:1296-1310.Adherence(%)增加依从性给药次数越少，依从性越好第35页，共72页，2023年，2月20日，星期三1.DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.2.WittchenH-U,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.3.MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.焦虑障碍和抑郁症症状的重叠重性抑郁障碍1广泛性焦虑1快感缺失抑郁心境自杀观念无价值感食欲紊乱对社交场合的害怕/回避颜面潮红、发抖或震颤社交焦虑1低自尊激越易激惹睡眠紊乱疲乏疼痛忧虑焦虑高肌张力心悸、出汗1/3到2/3的焦虑患者有重症抑郁

2,3超过2/3的抑郁患者有严重的焦虑症状2注意力集中困难胃肠道主诉人际关系敏感第36页，共72页，2023年，2月20日，星期三讨论要点抑郁症：一个重要的疾病和社会问题抑郁症的发病机制抑郁症的治疗目标双重机制抗抑郁药的优势探讨所有的抗抑郁药都一样吗？最新临床研究数据第37页，共72页，2023年，2月20日，星期三所有抗抑郁药都一样吗？“…总体而言，FDA批准的所有抗抑郁药具有相近的疗效，临床试验有效率在50%-75%之间，但是用临床治愈来比较时，却发现了显著差异……”AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(4suppl):1-45.第38页，共72页，2023年，2月20日，星期三抗抑郁药的进化米氮平1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再摄取抑制作用MAOIsTCAs选择性阻断酶的亚型RIMAs可逆性MAOINEselective5-HTselective米安舍林受体阻断作用SSRIsTrazodoneSNRIs奈法唑酮瑞波西汀2000s????第39页，共72页，2023年，2月20日，星期三SNRI的临床疗效更高同时作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素系统（双重抑制作用）的抗抑郁药物：有广泛的作用谱，对抑郁、焦虑均有效1达到更高的临床治愈率1-4有益于难治和/或重度抑郁患者5NelsonJC,etal.BiolPsychiatry.2004;55:296-300.LamRW,KennedySH.CanJPsychiatry.2004;49

(suppl1):17S-26S.GoldsteinDJ,etal.JClinPsychopharmacol.2004;24:389-399.RudolphRL,FeigerAD.JAffectDisord.1999;56:171-181.ClercGE,etal.IntClinPsychopharmacol.1994;9:139-143.第40页，共72页，2023年，2月20日，星期三SRIcitalopram6-45StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）第41页，共72页，2023年，2月20日，星期三SRINRIDRISNRI5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）第42页，共72页，2023年，2月20日，星期三抗抑郁剂的神经递质作用药物 NE 5-HT DA丁胺苯丙酮 + +氟西汀 +舍曲林 +帕罗西汀 +西酞普兰 +奈法唑酮 + +米氮平 + +文拉法辛 + +S-西酞普兰 +度洛西汀 + + Physician’sDeskReference.Montvale,NewJersey:ThomsonPDR.2006.第43页，共72页，2023年，2月20日，星期三在不同类的抗抑郁剂之间是否存在疗效差异?第44页，共72页，2023年，2月20日，星期三TCA=三环类抗抑郁剂.RCTs=随机对照试验.*其他药物=米氮平和曲唑酮.†效应大小=末次量表得分的差÷

标准差.SmithD,etal.BrJPsychiatry.2002;180:396-404.总计29文拉法辛vs.其他药物*3文拉法辛vs.SSRIs19文拉法辛vs.TCAs7偏向文拉法辛偏向对照药相对疗效(和95%CIs)垂直线显示效应大小†;横线条是95%可信区间。效应大小在0点左侧表明文拉法辛的疗效更好.对照药试验数-0.50.00.5对随机对照试验的meta分析

文拉法辛vs.其他抗抑郁剂第45页，共72页，2023年，2月20日，星期三文拉法辛vs.SSRIs*

关键研究的结果:ITT/LOCF.研究时间为6－8周.*氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明.†P0.05药物vs.安慰剂.

‡P0.05文拉法辛vs.SSRI.ITT/LOCF.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.最初的8个随机、双盲注册研究临床痊愈(HAM-D17

7),%20US-211EU-340EU-347EU-348EU-349EU-367US-372(n=295)(n=67)(n=111)(n=302)(n=439)CA-360(n=155)(n=353)(n=323)††0510152530354045505560†‡‡†安慰剂(n=446)SSRIs†(n=748)文拉法辛(n=851)第46页，共72页，2023年，2月20日，星期三对8项双盲随机对照试验的荟萃分析:

注册试验*文拉法辛/怡诺思(n=851)SSRIs†(n=748)安慰剂(n=446)05101520253035404550012345678§‡§‡§‡§‡§‡‡‡临床痊愈率(HAM-D17

7),%RCTs=随机对照试验.*ITTstudygroup;LOCFanalysis.†氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明.‡P0.05药物vs.安慰剂.§P0.05文拉法辛/怡诺思vs.SSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治疗周第47页，共72页，2023年，2月20日，星期三*Fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine.†P0.05drugvsplacebo.

‡P0.05venlafaxinevsSSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治疗周临床治愈:HAM-D17

7(%)安慰剂(n=446)SSRIs*(n=748)文拉法辛(n=851)‡0510152025303540455055123468†‡†‡†‡†‡†††2周时就显示出文拉法辛比SSRIs*治愈率高第48页，共72页，2023年，2月20日，星期三文拉法辛vs.SSRIs

汇总分析(COMPARE)

设计包括所有研究(N=33)†(无选择)样本量大:7,697名参与33个与对照药的比较研究的患者*将所有患者计算在内有治疗意愿的患者在分析中包括脱落的患者‡症状临床痊愈=主要疗效指标*对照药=氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西肽普兰,和氟伏沙明.†达到入组标准(截止到2003年8月，由惠氏支持的针对抑郁治疗的随机双盲研究，比较文拉法辛与某一对照药或安慰剂).‡末次观察前移法(LOCF)NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.第49页，共72页，2023年，2月20日，星期三对临床治愈的汇总分析(COMPARE)NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.临床痊愈(HAM-D17

7),%*†*†*†*†*†‡‡‡文拉法辛/怡诺思(n=3,337)氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,

氟伏沙明,西肽普兰(n=3,280)安慰剂(n=932)*P<0.05文拉法辛/怡诺思vs.安慰剂.

†P<0.05文拉法辛/怡诺思vs.对照药.‡P<0.05对照药vs.安慰剂.

ITT/LOCF分析;因未用HAM-D，除外1项试验Last-observation-carried-forwardanalysis本合并分析中的各个研究未排除既往对SSRIs无反应的患者。可能观察到的差异仅限于这一亚组的患者。第8周时对各个对照药的合并分析结果：文拉法辛/怡诺思vs.氟西汀(42%vs.34%,P<0.001),vs.帕罗西汀(44%vs.39%,P=0.038),

vs.舍曲林(37%vs.33%,P=NS),vs.西肽普兰(34%

vs.28%,P=NS),andvs.氟伏沙明(49%vs.35%,P=NS).本合并分析的主要疗效是症状的临床痊愈(HAM-D17≤7)对32个随机双盲研究的原始资料的合并分析截止至2003年8月，对DSM-III-R™或DSM-IV®

重性抑郁的双盲、短期研究。所有的研究都设对照。9项研究还包括安慰剂对照。文拉法辛/怡诺思的临床痊愈率为41%,对照药为35%,安慰剂为24%。在本合并分析中，于2003年8月后才结束的研究未包括在内。平均剂量:文拉法辛134mg/日,

怡诺思144mg/日,氟西汀34mg/日,

帕罗西汀25mg/日,舍曲林127mg/日,

西肽普兰38mg/日,氟伏沙明175mg/日.重性抑郁障碍不是氟伏沙明的适应症。排除针对氟伏沙明的研究后，分析结果不变。周第50页，共72页，2023年，2月20日，星期三文拉法辛对抑郁的临床治愈率与SSRI相比显示了显著的统计学优势同时，文拉法辛对焦虑及抑郁症的躯体症状疗效突出第51页，共72页，2023年，2月20日，星期三COMPARE:

对躯体症状的改善对照药=氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西肽普兰,和氟伏沙明.*P0.001vs.安慰剂.†P<0.01vs.对照药.‡P<0.05vs.对照药.§P<0.001vs.对照药.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,2003;SanFrancisco,Calif.总体躯体症状(条目得分=0)背痛头痛肌肉痛丧失精力疲乏对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析*†*‡**†***§*§*文拉法辛(n=3,273)对照药(n=3,217)安慰剂(n=932)有症状改善的患者(总体躯体症状条目得分=0),%第52页，共72页，2023年，2月20日，星期三EntsuahR,YishengL.Presentedat:

APAAnnualMeeting;May2003;

SanFrancisco,Calif.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.对重性抑郁的焦虑/躯体化症状的治疗*†*†*†*†*†***

焦虑/躯体化因子分下降50%的患者(%)*P<0.001药物vs.安慰剂.†P<0.001vs.对照药.‡因为无法获得HAM-D各个条目的资料，除外了2项研究。对31/33个针对抑郁患者的随机双盲研究的原始数据的合并分析‡文拉法辛/怡诺思(n=3,273)氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西肽普兰,and氟伏沙明(n=3,216)安慰剂(n=932)焦虑/躯体化因子由6个HAM-D条目组成:焦虑-精神的焦虑-躯体的躯体症状-胃肠的躯体症状-一般疑病自知力第53页，共72页，2023年，2月20日，星期三*研究1:固定剂量37.5,75,or150mg/d;研究2:灵活剂量75to225mg/d.†P<0.001怡诺思vs.安慰剂;ITT/LOCF分析.MontgomeryS,etal.JPsychiatrRes.2002;36:209-217.临床痊愈率(HAM-A7)(%)010203040508周6月安慰剂怡诺思37.5to225mg/d*†使用怡诺思后GAD的短期和长期

临床痊愈对2项随机、双盲、6个月试验的原始数据的合并分析(n=2,021)(n=767)†第54页，共72页，2023年，2月20日，星期三GAD的情绪与躯体症状改善0.00.81.0心境焦虑紧张失眠智力心境低落检查时的行为害怕躯体肌肉心血管躯体感觉呼吸植物神经胃肠道泌尿生殖器*研究1:固定剂量37.5,75,or150mg/d;研究2:灵活剂量75to225mg/d..MeoniP,etal.JClinPsychiatry.2001;62:888-893.安慰剂(n=253)怡诺思(n=514)37.5-225mg/d*对HAM-A条目的效应大小对2项随机、双盲、6个月试验的合并分析第55页，共72页，2023年，2月20日，星期三GAD的情绪与躯体症状改善（续）0.00.81.0安慰剂(n=253)怡诺思(n=514)37.5to225mg/d**研究1:固定剂量37.5,75,or150mg/d;研究2:灵活剂量75to225mg/d.MeoniP,etal.JClinPsychiatry.2001;62:888-893.（突出的条目与DSM-IV标准一致）对2项随机、双盲、6个月试验的合并分析对HAM-A条目的效应大小心境焦虑紧张失眠智力检查时的行为害怕躯体肌肉心血管躯体感觉呼吸植物神经胃肠道泌尿生殖器心境低落第56页，共72页，2023年，2月20日，星期三文拉法辛(怡诺思）具有可证明的线性剂量-效应关系**P≤0.01剂量效应关系Jonckheere-Terpstratestfororderedalternatives.HAM-D21

总分≤8被认为有效.AdaptedfromRudolphRL,etal.JClinPsychiatry.1998;59:116-122.第57页，共72页，2023年，2月20日，星期三文拉法辛（怡诺思）具有可证明的

线性剂量-效应关系****p<0.05AdaptedfromSchweizeretal.(1991)JClinPsychopharmacology11:233-6第58页，共72页，2023年，2月20日，星期三文拉法辛缓释剂（怡诺思）有效减轻抑郁患者的焦虑症状Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.0102030405060708090100焦虑减少新出现焦虑安慰剂文拉法辛缓释剂*%患者*P=0.031与安慰剂比较，ITT患者=191†HAM-D焦虑－精神性项目分††治疗周第59页，共72页，2023年，2月20日，星期三*SSRIs=fluoxetine,paroxetine,andfluvoxamine.小结抑郁症的治疗目标应当是症状的治愈同时作用于5-HT和NE的抗抑郁药物更有效达到临床治愈文拉法辛是第一个5-HT和NE双重再摄取抑制剂抑郁症研究的汇总分析中，证实文拉法辛与SSRIs比较有更高的临床治愈率*文拉法辛对焦虑和躯体症状的临床治愈率都有显著优势第60页，共72页，2023年，2月20日，星期三对于一种抗抑郁药治疗失败的患者的应对措施第61页，共72页，2023年，2月20日，星期三AdaptedfromTrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40.%多于2/3的患者有未缓解的症状67%轻度症状≈28%中度症状≈23%重度症状≈12%极重度症状≈4%12周抗抑郁剂治疗后的抑郁症状(QIDS-SR评分)STAR*D研究(N=2,876)临床痊愈≈33%STAR*D结果:

未缓解的症状第62页，共72页，2023年，2月20日，星期三是更换为不同种类的药物更换为同类的另一种药物否先前曾服用此类药物无效？抗抑郁药物治疗部分有效或无效如何更换抗抑郁药物的建议AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.第63页，共72页，2023年，2月20日，星期三抑郁症残留症状的治疗策略Regularlyassessadequacyoftreatmentresponse定期评估疗效Encourageadherence提高依从性Optimize优化治疗方案Change改变治疗方案Augment增效剂Pharmacotherapy药物治疗Combine联合使用CBT认知行为治疗第64页，共72页，2023年，2月20日，星期三对部分有效和无效的患者：文拉法辛的疗效引文NBaldomeroetal,2005

3,097Reynaert-Dupuisetal,2002

1,020Lenox-Smithetal,2001

396Mitchelletal,2000

312Thaseetal,2006

232deMontignyetal,1999

152PoirierandBoyer,1999

122Nierenbergetal,1994

84Kaplan,2002

73Sáiz-Ruizetal,2002

69Whyteetal,2004

5311项研究评估了文拉法辛治疗>5000例抑郁患者残留症状的效应

BaldomeroEB,etal.DepressAnxiety.2005;22:68-76.Reynaert-DupuisC,etal.PrimCarePsychiatry.2002;8:63-68.Lenox-SmithAJ,etal.Abstractpresentedat:BritishAssociationforPsychopharmacologyAnnualMeeting;July2001;London,UK.AbstractA4.MitchellPB,etal.JClinPsychopharmacol.2000