髋关节置换术后继发脑梗护理

病史介绍患者：何改，女，Y92岁，住院号：90727于2017.10.18入院主诉：跌倒致左髋部疼痛畸形、活动受限1天。

诊断：左股骨粗隆间骨折、重度骨质疏松、良性阵发性位置性眩晕、贫血既往史：患者7年前因消化道出血：钩虫病、失血性贫血于我院住院，驱虫、输血治疗后病愈。有高血压病近3年，服药控制可（具体不详）。有痛风病史，目前无关节肿痛。患者于2013年3月份因头晕在我院住院，诊断“良性阵发性位置性眩晕、颈椎病、高血压病、老年性退行性心瓣膜病、贫血”等，经治疗后症状好转,出院后在当地卫生站取降压药（具体不详）。第一页，共43页。病史介绍

体查：体温36.1℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。专科情况：左髋关节呈外旋位畸形，左下肢较健侧短缩约3cm，左髋部肿胀，压痛，纵向叩痛，左髋关节活动受限，足背动脉搏动存，足趾活动、血运及感觉无异常。第二页，共43页。病史介绍2017.10.18我院X线示：左股骨粗隆间骨折，重度骨质疏松。2017.10.18心电图诊断：1.窦性心律2.偶发房性早搏3.左心室高电压4.T波改变。2017.10.18彩超诊断：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。双下肢深静脉血流通畅。左肝小囊肿声像。检验结果：总蛋白(TP)L55.2*g/L、白蛋白(ALB)L31.4*g/L肌酐（CR-rH125.0*umol/L、尿素氮(BUN)H13.07*mmoL尿酸(UA)H424.0*umol/L、葡萄糖(GLU)H6.18*mmol/L红细胞(RBC)L2.23*10e12/L、红细胞(RBC)L2.23*10e12/L血红蛋白(HGB)L62*g/L、

红细胞压积百分比(HCT%)LL18.8*%第三页，共43页。降钙素原测定(荧光定量)H1.64*ng/ml、N端脑钠肽前体539.02*pg/ml2017-10-19：输注去白细胞悬浮红细胞(2U)2017-10-20红细胞(RBC)L2.70*10e12/L、血红蛋白(HGB)L74*g/L红细胞压积百分比(HCT%)L22.1%、红细胞平均体积(MCV)L81.9*fL2017-10-21去白细胞悬浮红细胞(3U)第四页，共43页。治疗1、入院后予右下肢皮牵引对症支持治疗。2、完善检查，予止痛等治疗，择期手术。3、患者2017年10月21日在椎管内麻醉下行左侧人工股骨头置换+左股骨粗隆间骨折复位内固定术。术程顺利。4、术后第一天，病情平稳，予五水头孢唑林钠预防感染，帕瑞昔布钠止痛。术后引流量为0。术后24小时引流量为0。5、术后第二天，病情平稳，予帕瑞昔布钠止痛，醋酸钙片、骨化三醇软胶囊改善骨质代谢。第五页，共43页。2017-10-22红细胞(RBC)L3.67*10e12/L、血红蛋白(HGB)L103*g/L红细胞压积百分比(HCT%)L30.8%、总蛋白(TP)L53.2*g/L白蛋白(ALB)L27.1*g/L、总胆红素(T-BILI)H31.1*umol/L直接胆红素(D-BILI)H15.4umol/L、肌酐（CR-r）H119.0*umol/L尿素氮(BUN)H13.71*mmol/L2017-10-242红细胞(RBC)L2.84*10e12/L、血红蛋白(HGB)L81*g/L红细胞压积百分比(HCT%)L24.2%N端脑钠肽前体>10000pg/mlpg/ml第六页，共43页。2017-10-24

患者家属代诉患者今日气促，查体：双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，现接检验科电话汇报危急值示NT-proBNP>10000pg/ml，血常规HGB81g/L，考虑心功能不全，予吸氧，心电监护，主任医师韩亚岩：病人今晨出现气促。化验BNP增高。查体：血压116/85mmHg,双肺闻及散在湿罗音。心率80次/分，节律不齐，双下肢轻度水肿。患者前两日血压偏低，给予连续补液后出现气促。建议给予多巴酚丁胺静脉泵入，间断利尿改善心功能治疗，注意电解质、血压情况。病情变化随诊。第七页，共43页。2017-10-25N端脑钠肽前体9366.93pg/mlpg/ml2017-10-26N端脑钠肽前体9121.30pg/mlpg/ml2017-10-28N端脑钠肽前体HH6629.89pg/ml第八页，共43页。2017-10-28家属诉患者昨夜至今早右侧肢体活动差，精神稍差，查体：额纹对称，口角向左歪斜，鼓腮无漏气，伸舌居中，右侧上下肢肢体肌力3级，小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血，适当护胃。2017-10-28头颅CT诊断:1.双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩，脑白质变性。必要时MRI检查。神经内科副主任医师付斌：同意贵科诊断，可给予小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血，适当护胃。加强监护，注意向患者家属说明病情指出有进一步加重可能。我科随诊。

第九页，共43页。2017-11-29患者出现精神差，右侧肢体不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧上下肢肢体肌力0级，目前考虑脑梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗诊断:1.脑干、双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩，脑白质变性。与前片（2017-10-28）对比，脑干腔隙性脑梗塞为新发？必要时MRI检查。主治医师冯可样：患者昨日出现右侧肢体乏力，今早患者出现精神差，右侧肢体乏力加重，不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，复查头颅CT未见明显出血灶及新发脑梗灶。目前考虑脑梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗，必要时1-2天后可复查头颅CT。患者年纪大、骨折手术治疗后，心脏、肾脏、脑部均有功能损害，病情较重，有进一步加重可能，建议转ICU观察治疗。第十页，共43页。副主任医师陈文华患者老年人，主要表现为右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。定位左侧大脑中动脉供血区，定性缺血性，我科暂无床位，建议继续抗凝、抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处理，谢邀！

第十一页，共43页。2017-11-1N端脑钠肽前体2203.95pg/mlpg/ml血红蛋白(HGB)L88*g/L2017-11-7副主任医师陈文华患者仍有右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。诊断脑梗塞明确，建议继续抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处理，可申请康复理疗促进恢复，谢邀！

第十二页，共43页。一、概念全髋置换术是指利用人工材料将人体的股骨头和髋臼置换，具有解除关节疼痛，保持关节活动度和稳定性以及不影响和修复肢体长度的综合优点。是治疗股骨颈骨折，髋关节疾病的一种较常选用较安全的手术方法。人工髋关节的外形第十三页，共43页。适应症：1.骨性关节炎；2.类风湿性关节炎；3.创伤性关节炎；4.股骨头无菌性坏死；5.某些髋关节骨折；禁忌症：1.有严重心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术者。2.髋关节化脓性感染，有活动性感染存在及合并窦道者。3.青少年、儿童不作此术，或80岁以上者要慎重考虑。第十四页，共43页。二、术前准备⑴伤病的预后⑵手术的方法及预后⑶可能出现的问题⑷康复的时间训练病人深呼吸、咳嗽、床边训练排二便

信心恒心小心病人要了解一般情况术前健康教育及准备病人要树立康复第十五页，共43页。三、术后护理措施术后护理措施生命体征的监测疼痛护理体位护理引流管护理并发症的预防及护理第十六页，共43页。

1.生命体征监测

术后严密观察生命征变化，注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状，有异常时及时报告医师处理。2.疼痛护理

人工髋关节置换术对机体的创伤较大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持续72小时甚至更长。有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心里状态。常使用镇静剂或止痛剂。第十七页，共43页。3.体位护理保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切口张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退。术后患肢置于髋关节外展10～30度、屈曲10～15度中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过度屈曲和伸直；患肢穿“丁”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋关节内收、内旋。第十八页，共43页。4.伤口负压引流管护理

伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周围残留积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染机会。护理时应注意：①保持引流管的负压状态和引流通畅。②观察引流液的颜色、性质和量，正常50～250ml/d，色淡红，若引流液≥300ml/d，色鲜红，应及时处理。③引流管的位置应低于切口位置30cm，以防伤口逆行感染。④24h引流液＜50ml时，可拔出引流管。第十九页，共43页。5.并发症的预防及护理（1）局部感染

人工全髋关节置换术后感染多发生于术后早期。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理。提高病5

人机体抵抗力：肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、应用过量激素、住院时间长的病人易发生感染。术前协助病人积极治疗慢性病。指导其进食高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。合理使用抗生素。术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染。注意观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，术后体温持续升高，尤其是术后3天后疼痛加剧，应考虑为急性感染。术后其他部位的感染可增加人工假体感染的机会，如肺部感染、泌尿系感染等，都应积极预防和处理。第二十页，共43页。（2）深静脉血栓（DVT）和肺栓塞①DVT的观察和护理措施：DVT多发生在术后1～4天，大部分症状较轻，少数病人可有疼痛，小腿肿胀、低热，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖。常见的护理措施有：术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动；静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。肺栓塞观察和护理措施：DVT继发肺栓塞是该手术最常见的死亡原因，多发生在术后2～3周，突发胸闷、剧烈胸痛、紫绀、脉速，咯血，动脉血气分析提示低氧血症，应考虑为肺栓塞。一旦发生，应立即给予氧气吸入，同时报告医生，配合医生给予气管插管或切开，大剂量抗凝或溶栓治疗。术后鼓励病人进行深呼吸、多咳嗽可以有效预防肺栓塞的发生。第二十一页，共43页。（3）预防髋关节脱位的护理措施术前指导病人进行功能锻炼，防止髋部肌肉萎缩。术后正确搬运病人。术后避免过度内收屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负重，术后6周内屈髋不超过90°，并避免屈曲内旋动作等内容。第二十二页，共43页。术后康复训练及注意事项根据身体恢复状况分阶段进行（一）住院期间的康复训练1．术后第1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。方法（术后第1-3天）屈伸踝关节5-10次/h，每一动作持续3秒转动踝关节3-4次/d，每次重复5遍健侧伸屈髋膝一组/2h、30次/组，每次持续10秒。屈伸踝关节转动踝关节伸屈髋膝第二十三页，共43页。2．术后第4-7天此期病人已可进食，体力渐恢复训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的方法（术后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重复练习伸髋、膝臂部收缩髋外展股四头肌收缩直腿抬高髋后伸

伸髋、膝

臀部收缩

髋外展第二十四页，共43页。3．术后第8-14天此期以增加关节活动度髋关节主动屈曲达900为目的。方法（术后第8-14天）下地练习术侧与骨盆平行移动下坐练习屈髋<90度，高椅子站立练习患侧在前、健侧在后站立抬腿扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天站立后伸练习每天3-4次，每次2-3遍将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体将手术腿移到床下，防止手术髋外旋健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立第二十五页，共43页。讨论

如何尽早识别髋关节置术后脑梗的发生？

髋关节置换术后继发脑梗主要与脑血管内血栓或其栓子形成有关，也与患者的血流缓慢、血液黏滞度增高等血液高凝状态及脑血流量灌注不足有关。髋关节置换手术过程中会产生大量脂肪颗粒、骨水泥颗粒、微血栓等。实验发现，栓子可以直接通过肺部的血管进入体循环，导致脑梗的发生，而在股骨假体置入过程中，血清凝血酶原、凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白肽及D二聚体等浓度明显增高，术中股静脉扭曲阻塞及术后补液不等所致血液高凝状态是促发脑血栓形成的因素。脑梗死一旦出现，将可能导致患者失语、肢体活动障碍、意识障碍、甚至死亡等严重后果。因此，加强对髋关节置术后脑梗患者的认识，识别其危险因素，进行相应护理干预，对于预防脑梗的发生以及发生后早期诊断和治疗非常重要。第二十六页，共43页。脑梗塞脑梗塞是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死所致的脑软化（与脑出血鉴别诊断）脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑栓塞常见类型：脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞第二十七页，共43页。好发于中年以后，多见于50～60岁以上动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。通常有前驱症状,约1/4~1/2病前有TIA史。多在安静休息时发病。注：短暂性脑缺血发作TIA是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点。第二十八页，共43页。常见脑血管疾病鉴别诊断表

缺血性脑血管病出血性脑血管病

脑血栓形成

脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见50～65岁多中老年多常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤血管畸形TIA史常有可有多无无起病状况多在安静、血压由静态到动态时活动、情绪激动、同左下降、血流缓慢时血压上升时昏迷常无或较轻少、短暂常有、持续较重少、短暂头痛多无少有常有剧烈呕吐少少多最多第二十九页，共43页。常见脑血管疾病鉴别诊断表

缺血性脑血管病出血性脑血管病

脑血栓形成

脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可能见动脉血栓动脉硬化玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高，压力增高，血性含血CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶脑内高密度灶第三十页，共43页。预后脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症腔隙性梗塞：预后良好，易复发脑栓塞：病死率为15~25%，预后极差，后遗症严重第三十一页，共43页。脑血栓形成的治疗要点(急性期)1.早期溶栓2.控制血压3.抗脑水肿、降低颅内压4.改善微循环5.抗凝治疗6.血管扩张药7.高压氧治疗8.其他治疗9.手术治疗第三十二页，共43页。一.早期溶栓尽快恢复血供是谓“超早期”的主要处理原则.超早期是指发病6小时以内,应用此类药物首先需经CT证实无出血灶,并应监测出凝血时间,凝血酶原时间等。常用的溶栓药有：1尿激酶2链激酶3组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)4已酰化纤溶酶激合剂复合物（APSAC）第三十三页，共43页。二.控制血压血压维持在比患者病前稍高水平,除非血压过高,一般急性期不使用降压药,以免血压过低而导致脑血流量不足,使脑梗塞加重.血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压.三.抗脑水肿、降低颅内压梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿。如病人意识障碍加重、出现颅内压增高症状，应进行降颅压治疗。常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。使用甘露醇时警惕肾功能的改变和注意水、电解质平衡。四.改善微循环低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集作用,从而改善微循环.用药前做好皮肤过敏试验,对于有出血倾向或左心衰竭的患者,使用改药可能引起出血或急性肺水肿,应慎用.第三十四页，共43页。五.抗凝治疗对临床表现为进展型脑梗塞病人,可选择应用抗凝治疗,但有引起出血的副作用.必须严格掌握适应证、禁忌症。对出血性脑梗塞或有高血压者均应禁用抗凝治疗。六.扩血管治疗目前多数学者认为应用血管扩张药不适当时,可加重脑水肿或使非病变区和颅外的血管扩张,反而降低了脑病灶区的血流量,故不主张脑血栓形成病人常规使用血管扩张药物.第三十五页，共43页。七.高压氧治疗高压氧治疗脑血栓形成的作用是：1.提高血氧供应,增加有效弥散,促进侧枝循环的形成.2.高压氧下正常脑血管收缩,从而出现了“反盗血”现象,增加病变部位的脑血流灌注.3.脑组织有氧代谢增强,无氧代谢减少,能量产生增多,加速酸性代谢产物的清楚,为神经组织的再生和神经功能的恢复,提供良好的物质基础.脑血栓形成病人若呼吸道没有明显分泌物,呼吸正常,无抽搐及血压正常,应尽早配合高压氧治疗.第三十六页，共43页。八.其他治疗1.脑代谢复活剂: