下肢静脉疾病专家共识与我们体会

CVD发病机制下肢静脉高压慢性炎症反应静脉微循环受损遗传易感性共识指出：CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用第一页，共36页。CEAP分级

--1994年美国静脉论坛国际专家特别委员会提出C-临床;E-病因;A-解剖;P-病理生理

C0:无可见或可触及的静脉病体征

C1:毛细血管扩张或网状浅静脉

C2:静脉曲张

C3:静脉性水肿

C4:静脉性皮肤营养障碍(色素沉着、湿疹、脂质硬化)C5:已愈合的溃疡

C6:活动性溃疡第二页，共36页。临床表现：酸胀、沉重感、水肿、疼痛、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡前期表现结合病史，拟诊断为下肢慢性静脉疾病彩色多普勒超声或体积描计反流阻塞性根据CEAP分级确定疾病严重程度PTS-深静脉血栓形成后综合征Cockett-髂静脉压综合征

轻度CEAP分级(C0-C2)中、重度CEAP分级(C3-C6)静脉造影（必要时）浅静脉功能不全交通静脉功能不全深静脉功能不全早期或术前加压治疗和或药物治疗浅静脉剥脱+结扎手术、腔内微创手术、硬化剂注射筋膜下交通静脉结扎术深静脉瓣膜修复术加压+药物治疗腔内治疗或手术治疗药物治疗第三页，共36页。CVD治疗原则基于患者CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征患者（C0级），采取保守治疗，及早处理，及时消除症状针对已出现明显症状和体征的患者（C1-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A）进行手术通过术后联合加压或药物等综合手段，将患者CEAP分级降低，同时长期采用加压和药物等保守治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程第四页，共36页。治疗方法的演进过程1.传统治疗方法：大（小）隐静脉高位结扎+抽剥术。2.微创治疗方法：点状抽剥、腔内激光（包括环形激光）、射频、微波、Seps、Trivex等。3.超微创治疗方法：硬化剂注射：鱼肝油酸钠、无水酒精、高渗葡萄糖、聚桂醇、聚多卡醇。4.个体化的单项或多项联合治疗：第五页，共36页。CVD的保守治疗生活方式改变平卧时抬高患肢、踝关节和小腿的规律运动加压治疗CVD最基本常用的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗药物治疗慢性静脉疾病各个阶段都需要药物治疗药物可分为三类静脉活性药物及其他药物静脉活性药物黄酮类七叶皂苷香豆素其他药物纤维蛋白分解药物前列腺素E1己酮可可碱非甾体抗炎药第六页，共36页。静脉活性药物静脉活性药物共同的作用机制：增加静脉张力降低血管通透性促进淋巴和静脉回流提高肌泵功能静脉活性药物主要解决患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现，适用于CVD的各个阶段，可于其他治疗方法联合使用静脉活性药物坚持长期使用，可明显改善临床症状第七页，共36页。有以下指征才考虑传统手术治疗有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎；色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级为C4-C5-C6，超声或造影检查证明浅静脉反流（超声反流大于0.5s）辅助检查结果：静脉充盈时间小于12s、静脉压和运动后的静脉压差小于40%浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C1-C3，但有治疗需求的患者有以上手术指征，且诊断深静脉通畅方能手术第八页，共36页。腔内热消融术腔内热消融术（激光、微波和射频消融）安全有效，推荐在隐静脉功能不全的治疗上采用（GRADE1B）腔内热消融术和开放手术在隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择前者，因为腔内热消融术后恢复期缩短、疼痛轻、并发症少（GRADE1B）第九页，共36页。微波治疗仪射频治疗仪超声诊断仪硬化剂注射第十页，共36页。SEPSEVLTSTrivex第十一页，共36页。慢性下肢静脉疾病治疗一览表症状体征有症状无体征毛细血管扩张静脉曲张水肿皮肤改变愈合溃疡不愈合的溃疡CEAP分级C0C1C2C3C4C5C6生活方式改变VADs硬化治疗加压治疗术后治疗第十二页，共36页。静脉活性药物安全耐受性良好超过95%的患者对静脉活性药物耐受良好，无不良反应不良反应多为轻微眩晕、头痛、胃胀气极少数香豆酮和苯扎隆使用者会发生肝炎人参皂苷和萘醌腙使用者会出现皮疹DrugTherapy.Phlebology:theguide.4thed.Paris,France:Elsevier.1999:303-18第十三页，共36页。静脉活性药物成本效益比更高多中心、随机、对照、开放研究，将CVI或静脉溃疡患者随机分为常规治疗组（压力+局部治疗）和MPFF（微粒化黄酮）+常规组，每日加服2粒MPFF，共24周。欧元GlinskiW,

ChodynickaB,

RoszkiewiczJ,Effectivenessofamicronizedpurifiedflavonoidfraction(MPFF)inthehealingprocessoflowerlimbulcers.Anopenmulticentrestudy,controlledandrandomized,MinervaCardioangiol.

2001Apr;49(2):107-14.第十四页，共36页。静脉活性药物在CVD治疗中的重要作用静脉活性药物抑制炎症的连锁反应，尤其是抑制白细胞和内皮细胞相互作用，在疾病治疗的各方面具有重要作用；静脉活性药物主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛等临床表现；静脉活性药物应坚持长期治疗，至少持续3-6个月以消除症状，提高疗效及巩固术后效果。PerrinM,

RameletAA.PharmacologicaltreatmentofprimaryCVD.EurJVascEndovascSurg.

2011Jan;41(1):117-25.

A.N.nicolaldes.InternationalAngology.200827:1-59第十五页，共36页。静脉活性药物的循证医学药物适应症推荐级别羟苯磺酸钙抽筋、腿不宁、肿胀感、水肿AMPFF（微粒化纯化黄酮）疼痛、抽筋、沉重感、肿胀感、皮肤营养变化、腿部静脉溃疡A羟乙基芦丁瘙痒、水肿A七叶树皂苷瘙痒、水肿B假叶树提取物瘙痒、水肿B曲克芦丁C银杏叶提取物C原花青素疼痛C曲克芦丁-香豆素C萘醌腙C第十六页，共36页。VeverkováL,et,al.AnalysisofsurgicalproceduresonthevenasaphenamagnaintheCzechRepublicandaneffectofDetralexduringitsstripping.RozhlChir.

2005Aug;84(8):410-2,414-6.地奥司明显著减少大隐静脉术后

疼痛和血肿面积无明显疼痛患者（%）术后时间（天）血肿平均面积（cm2）术后时间（天）第十七页，共36页。地奥司明显著减小术后出血面积*MPFF组(n=200)对照组(n=45)皮下出血面积（评分）*P<0.05)皮下出血评分：12分评分法静脉曲张（C2，有静脉返流）患者行大隐静脉剥脱术，MPFF组术前14天、术后30天应用地奥司明。A.V.POKROVSKY,et,al.Strippingofthegreatsaphenousveinundermicronizedpurifiedflavonoidfraction(MPFF)protection(resultsoftheRussianmulticentercontrolledtrialDEFANCE).Phlebolymphology.2008;15(2):45-51.第十八页，共36页。地奥司明显著减少下肢水肿3.6倍4.9倍mm踝周长减少小腿周长减少随机、双盲、安慰剂对照研究M0-治疗前；M1-治疗1个月；M2-治疗2个月**第十九页，共36页。愈合时间（周）中位愈合时间：MPFF：16.14周；对照组：21.30周，风险：1.33P.Coleridge-Smith,et,al.VenousLegUlcer:AMeta-analysisofAdjunctiveTherapywithMicronizedPurifiedFlavonoidFraction.EurJVascEndovascSurg30,198–208(2005)地奥司明显著加快溃疡愈合Meta分析：VADs+常规治疗，时间缩短5周溃疡完全愈合率（%）第二十页，共36页。N=723*p=0.0088**p=0.0355个前瞻、随机、对照研究荟萃分析P.Coleridge-Smith,et,al.VenousLegUlcer:AMeta-analysisofAdjunctiveTherapywithMicronizedPurifiedFlavonoidFraction.EurJVascEndovascSurg30,198–208(2005)地奥司明显著加快溃疡愈合Meta分析：VADs+常规治疗，时间缩短5周溃疡完全愈合率（%）（局部护理+加压）（地奥司明+局部护理+加压）***第二十一页，共36页。地奥司明显著改善生活质量（CIVIQ）CIVIQ总体评分RELIFE研究*MPFF治疗后CIVIQ显著增加，表明生活质量更好。JantetG.Chronicvenousinsufficiency:worldwideresultsoftheRELIEFstudy.RefluxassEssmentandquaLityoflIfeimprovEmentwithmicronizedFlavonoids.Angiology.

2002May-Jun;53(3):245-56.第二十二页，共36页。试验显示：静脉活性药物显著显著减少静脉反流大隐静脉反流率ml/分静脉高压3周后给予静脉活性药物葛泰治疗P＜0.05TakaseS.etat.Venoushypertension.inflammationandvalueEurJVaseEndovascSurg.2004.28.484-493.第二十三页，共36页。手术治疗的循证医学适应症治疗方式推荐级大隐静脉功能不全高位接扎+膝关节以上大隐静脉内翻剥脱2B小隐静脉功能不全膝关节皱褶处高位接扎，选择性内翻剥脱1B静脉曲张（大隐静脉分支曲张静脉）CHIVA技术，保留大隐静脉主干2B静脉曲张选择性曲张静脉消融术，保留大隐静脉主干2C静脉曲张点状静脉剥脱术+大隐静脉消融术1B广泛静脉曲张经皮透照动力静脉切除术2B复发性静脉曲张根据病因、部位、来源、曲张静脉程度等采用大隐静脉残端结扎、点状剥脱、硬化剂疗法和腔内热消融术1B静脉性溃疡压力疗法+手术去除功能不全的浅静脉1B第二十四页，共36页。CVD治疗方案的选择C1-2:单纯硬化剂注射治疗C3-6:大隐静脉高位结扎和（或）抽剥；静脉腔内激光（或射频、微波）；

Trivex刨吸；Seps交通支结扎；

泡沫硬化剂注射。

C3-6期病变往往是两种甚至多种微创治疗手段联合应用，才能达到满意的临床效果。第二十五页，共36页。治疗前第二十六页，共36页。联合治疗后第二十七页，共36页。常规治疗后易复发肢体溃疡未复发（%）时间（月）C6级溃疡患者接受常规治疗后，5年内溃疡复发率高达48%McDanielHB,

MarstonWA,

Recurrenceofchronicvenousulcersonthebasisofclinical,etiologic,anatomic,andpathophysiologiccriteriaandairplethysmography.JVascSurg.

2002Apr;35(4):723-8.第二十八页，共36页。CVD的术后管理1.抬高患肢；2.弹力绷带或弹力袜压迫；3.血管活性药物治疗；4.预防性抗凝治疗；5.伤口护理；6.溃疡的后续治疗；7.门诊复诊。第二十九页，共36页。显著改善症状

降低CEAP分级

巩固术后疗效

延缓疾病进程

提高生活质量成本效益高CVD综合治疗的意义中华医学会外科学分会血管外科组.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识第三十页，共36页。WaltersSJ,

MorrellCJ,

DixonS.Measuringhealth-relatedqualityoflifeinpatientswithvenouslegulcers.QualLifeRes.

1999Jun;8(4):327-36.综合治疗成本效益比更高队列研究：药物联合常规治疗静脉溃疡

（药物+常规治疗）（常规治疗）首个溃疡愈合

12周34%24%24周58%42%52周71%60%愈合中位时间19-20weeks35-36weeks平均愈合时间15.9weeks19.2weeks复发率（52周内）17（24%）13（22%）每位患者平均花费（52周内）€1,205€2,135首个溃疡耗费平均花费（52