学习理解并实践临床护理服务全过程提高护理专业临床质量

主要内容一、获得病情方法、内容。二、临床护理服务全过程学习1第一页，共26页。获知病情的方法观察TPRBPSpO2等测量量表评分体格检查护理记录医疗记录，病程记录，医嘱等交接班，（医护）查房……2第二页，共26页。获知病情的内容（11项）生命体征脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能内环境：电解质/酸碱/体液平衡进食营养状态排泄皮肤黏膜精神认知心理状态生活自理能力3第三页，共26页。报告病情的顺序姓名、床号、性别、年龄入院方式，主要诊断主诉及症状体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用其他：意见和建议4第四页，共26页。临床护理服务质量全过程学习14·1做好入院患者护理14·2协助医生检查14·3严密观察病情，动态监护患者14·4准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全14·5提出护理诊断，增强治疗成效14·6疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的指制定14·7责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准5第五页，共26页。临床护理服务质量全过程学习14·8规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局14·9为患者提供立足病情和自理能力的的生活护理14·10关注安全、疗效和心理的全程教育指导14·11督导患者康复训练14·12以患者感受为主导改善服务14·13落实医院感染预防与控制措施14·14做好出院随访和延续护理6第六页，共26页。14·1入院患者护理妥善安排病房与床单位帮助其尽快熟悉环境及时通知管床医师初步诊治原文：14·1做好入院患者护理7第七页，共26页。14·1入院患者护理入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接入院后：及时准确处置8第八页，共26页。14·2协助医生检查安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生。熟练掌握危急值报告项目及处理观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录原文：14·2协助医生检查9第九页，共26页。14·3严密观察病情动态监护患者责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点。病情观察的方法：症状，监护设备，T/P/R/BP/SpO2，患者主诉，听诊，体格检查，量表评估，病历资料、检验结果以及医技检查结果，交接班，（医护）查房。掌握观察病情的时机及方法。对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点。原文：14·3严密观察病情动态监护患者10第十页，共26页。14·4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全原文：14·4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。11第十一页，共26页。14·5提出护理诊断增强治疗成效责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在健康问题（伤病）的反应。根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果。关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。原文：14·5提出护理诊断增强治疗成效12第十二页，共26页。14·6危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等原文：14·7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性原文：14·6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点核准人：责任组长或专科护士等内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性13第十三页，共26页。14·6危重症患者个体化护理计划（护理重点）首次护理记录单--表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理护理记录单--病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果护嘱--重要护理措施--有时间、剂量、用法ADL评估--生活护理专科护理单--解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法。涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊护理重点体现在“六方面”14第十四页，共26页。14·7责任组长或专科护士对计划（护理重点）-评价和核准-评价内容护理记录单--专科观察重点根据病情动态、修改护嘱--会诊危重病人---疑难危重和恶性肿瘤患者--护理会诊--修订护嘱病人护理效果评价反馈新增护嘱或停止护嘱项目增加观察项目专科单的启用--如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等。每班组长/专科护士对护理计划的动态评价15第十五页，共26页。14·8规范特殊药物和治疗改善患者结局抗生素使用疗效：体温有无下降咳痰的情况症状有无好转X光的改变动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复评估饮食营养情况原文：14·8规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局16第十六页，共26页。14·9立足病情和自理能力的生活护理专业的观察判断能力生活活动能力评定量表（ADL）原文：14·9根据病情和自理能力安排患者生活护理评估工具：17第十七页，共26页。基本生活活动能力（BADL）量表项目评分标准评估日期0失禁或昏迷大便5偶有失禁（每周<1次）10控制0失禁或昏迷或需他人导尿小便5偶有失禁（每24h<1次）10控制修饰0需要帮助5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0依赖他人如厕5需部分帮助10自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子）0较大或完全依赖进食5需部分帮助（切面包、摸黄油、夹菜、盛饭）10全面自理（能进食各种食物，但不包括取饭，做饭）18第十八页，共26页。基本生活活动能力（BADL）量表项目评分标准评估日期0完全依赖他人，无坐位平衡转移5需大量帮助（1~2人，身体帮助），能坐10需少量帮助（言语或身体帮助）15自理0不能步行活动5在轮椅上能独立行动10需1人帮助步行（言语或身体帮助）15独立步行（可用辅助器，在家及附近）0依赖他人穿衣5需要一半帮助10自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下0不能楼梯5需帮助（言语、身体、手杖帮助）10独立上下楼梯0依赖洗澡5自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）19第十九页，共26页。评分结果：满分100分

<20极严重功能缺陷，生活完全需要依赖20~40生活需要很大帮助

40~60生活需要帮助

>60生活基本自理

基本生活活动能力（BADL）量表Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大20第二十页，共26页。14·10关注安全、疗效和心理的全程健康指导

原文：14·10提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理运用多种形式进行行之有效的健康指导有目标、有计划、有检查、有反馈抓住病人的注意力最关心、最担心、最需要解决的问题充分利用时间所有接触病人的机会强化教育反复指导21第二十一页，共26页。14·11督导患者康复训练跟据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划提供早期、个性化、量化的康复训练明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度原文：14·11督导患者康复训练22第二十二页，共26页。14·12以患者感受为主导改善服务责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间，费用等随时掌握沟通；甄别有特殊需求的患者在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识。原文：14·12以患者感受为主导改善服务一、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上二、与患者建立良好信任关系23第二十三页，共26页。14·13落实医院感染预防与控制措施执行标准预防技术落实