免费健康体检表

精品文档附件 3农村牧区免费健康体检表□姓名：旗县市区：体检日期：内 容一般状况

编号□性别： 年龄：苏木乡镇： 嘎查村年月日责任医生：检查项目体温℃脉率呼吸频率次/分钟血压左右身高cm体重视力左眼右眼（矫正视力：左眼听力1听见2听不清或无法听见眼底1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是精品文档外阴阴道妇科 宫颈宫体附件血常规尿常规

1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常血红蛋白 __________g/L 白细胞_______×1其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体 ____其他____________________________________空腹血糖 _________________ mmol/L 或 ____________心电图 1正常 2 异常大便潜血 1阴性 2 阳性糖化血红蛋白 %乙型肝炎1阴性 2 阳性表面抗原血清谷丙转氨酶U/L血清谷草辅肝功能白蛋白g/L总胆红素助结合胆红素μmol/L检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度血钠浓度精品文档健康问题 6其他1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4肾脏疾病其他1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉心脏疾病6心前区疼痛 7 其他健康评价健康指导

血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿眼部疾病其他神经系统疾病 1未发现 2有其他系统疾病 1未发现 2有体检无异常有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险因素控制：1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康2建议复查5减体重（目标3建议转诊6建议接种疫苗□/□/□/□其他7精品文档结果和 （附体检报告单）建议精品文档附件 4妇女“两癌”项目检查表1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目医院乳腺临床检查表编号□□□ -□□□姓名 年龄 检查日期 检查号联系电话1.皮肤左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有2.乳头左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂3.溢液左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样右：□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□14.腺体左：□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚右：□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚5.肿块左：□1无□2外上□3外下□4内上□5内下□右：□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□（如左右均无肿块，则5.1—5.5不用填写）5.1大小：左：□1.<1cm□2.1-2cm□3.2-5cm□4.右：□5.<1cm□6.1-2cm□7.2-5cm□8.5.2.形状：左：□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4右：□5圆形□6椭圆形□7分叶形□85.3硬度：左：□1软□2较硬□3硬右：□4软5.4边缘：左：□1清楚□2不清楚右：□3清5.4表面：左：□1光滑□2不光滑右：□3精品文档初步诊断印象：

□1未见异常

□

2

良性疾病

_________

□

3

良性□4

可疑恶性

□5

恶性备注：精品文档1-2

农村牧区妇女乳腺癌检查项目编号□□□姓名检查部位临床诊断

X

年龄

B检查日期线诊断

超号年乳腺超声描述：□1未见异常□2增生：

左：□1未见增生□2小叶增生右：□1未见增生□2小叶增生

□3囊性增生□3囊性增生□3乳导管扩张

左：□1未见扩张□2均匀性右：□1未见扩张□2均匀性

□3局限性□3局限性乳腺肿块描述：位置： 左 右 大小（cm）：左 ×形状： 左：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则右：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则长径方向（与皮肤） ： 左：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤右：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤边界表现：左：□1界面锐利□2高回声晕右：□1界面锐利□2高回声晕回声类型：左：□1无回声□2强回声□3复合回声□4右：□1无回声□2强回声□3复合回声□4后方回声特征：左：□1无改变□2增强□3衰减□4混右：□1无改变□2增强□3衰减□4混血流分布：左：□1无□2有（□病变内，□周边）□3右：□1无□2有（□病变内，□周边）□3边缘特征：左：□1清晰□2不清晰□3成角□4微右：□1清晰□2不清晰□3成角□4微精品文档备注：报告书写医师： 复核医师： 日期：精品文档2-1 宫颈癌检查个案登记表编号□□姓名： 年龄： 联系电话：文化程度： 1.小学及以下 2.初中3.高中或中专 4.大专及以上身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状性交出血有无白带异常有无周期持续时间—月经情况末次月经年月绝经年龄避孕方法1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）体外排精7.未避孕8.其它怀孕次数孕产史分娩次数自然流产次数人工流产次数宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果：HPV检查阳性CIN精品文档备注精品文档（二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.1.正常 2. 充血 3. 溃疡 4. 湿疣 5. 疱疹 6阴道其它1.正常 2. 过多 3. 异味 4. 血性 5. 脓性分泌物其它正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其子宫颈醋酸染色检查或复方碘染色1.无颜色变化（阴性）1.染成深褐2.有白色反应（阳性）2.未被碘染1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、子宫5.小、性状、位置）脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、附件（盆腔）5.肿物（大小、性状、位置）:1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫分泌物检查4.加德纳菌5.线索细胞6.淋球菌临床诊断检查机构：

检查人员：检查日期：

年 月

日精品文档（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基细胞学检查 3. 其他:巴氏报告巴氏染色（I级、IIA、IIB、III级、IV级、V1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-USTBS诊断报告3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.不典型腺上皮细胞（AGC）细胞学最后结果需进一步做阴道镜检查是否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）阴道镜检查正常异常1.醋酸白上皮2.点状血管3.镶嵌4.碘试验阴性初步诊断需进一步做组织病理检查是否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组织病理学诊断精品文档2-2 宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构：编号□□□-□□□□□姓名年龄联系电话末次月经：年月日绝经：□是□否其它情况（请标明）□注射/口服避孕药□宫内节育器□雌激素治疗□放/□怀孕□产后4个月内□哺乳期□不正□HPV感染□子宫切除□宫颈锥切□子宫既往细胞学检查日期及结果：临床诊断：送检医生：取样日期：年月以下由细胞学诊断人员填写