常州一院的资料

常州一院的资料第1页/共86页从－东汉张仲景(145-208)《金匮要略》

“救自缢死……徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之;一人以手按据胸上，数动之;一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。

包含复苏技术:①体位:平卧状态；②畅通气道:③胸外心脏按压:⑤腹部按压:⑥团队复苏:(＞三人)复苏的持续性，。复苏发展简史第2页/共86页第3页/共86页1711-FumigationMethodJAMACover:1974;227(7)BlowingSmokeupyourA..RectalSmoke第4页/共86页HistoryofCPR第5页/共86页HistoryofCPR第6页/共86页1968年普利策奖生命之吻第7页/共86页2005普利策新闻奖紧急抢救第8页/共86页黄河岸边第9页/共86页

现代CPR的历史Safar（1958）口对口呼吸Kouwenhoven(1960-14pats)胸外心脏按压Zoll（1962）体外除颤AHA（1966）---thefirstCPRguidelines1992年ILCON------第10页/共86页1974–CPRtrainingbeextendedtothegeneralpublic.1980–DevelopedACLSguidelines.1986–DevelopedpediatricBLSandALS,neonatalALS.1992–ILCORfounded.2000–Firstinternationalguidelines.2005–internationalguidelines20052008—AHAadvisory2008--心脏骤停后综合征(ＰＣＡＳ)2010---internationalguidelines2010…………..

近代CPR的历史第11页/共86页五十周年(1960-2010)第12页/共86页心跳骤停1975年，世界卫生组织： 发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980年，美国心脏病协会：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学第十六版则规定： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。第13页/共86页心脏骤停未预料的停搏刚刚的停搏第14页/共86页70%—80%的呼吸心跳骤停发生在家里或工作场所第15页/共86页心跳呼吸停止征象意识突然丧失呼吸停止（早期可出现无效的“叹息样”或“抽搐样”呼吸动作）大动脉摸不到搏动（主要是颈动脉和股动脉）瞳孔固定，皮肤发绀心电图表现约85%为心室颤动、余为电-机械分离、心室停搏第16页/共86页死亡临床死亡标志——呼吸心搏停止特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展第17页/共86页各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时第18页/共86页无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——

脑氧储备耗尽20-30秒——

脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——

脑组织均匀性溶解第19页/共86页心肺复苏成功的关键时间就是生命！！心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！4分钟内50%可被救活4-6分钟10%可以救活超过6分钟存活率仅4%10分钟以上<1%第20页/共86页第21页/共86页从死神手里抢回南非教练

58岁南非教练跑赢生死较量

8月18日

11时48分;北京老山场馆山地自行车2号楼三楼南非队更衣室，一位男性突然心跳、呼吸骤停……11点50分(2min)，现场CPR(304大夫出现场）-。11时55分(7min)，心跳恢复。12时10分(22min)，自主呼吸恢复。12时20分(32min)，病情稳定，转运。12时29分(41min)，患者被送达301。3个小时后(180min)转入SICU.21时56分（10hr)，对声音刺激有反应。第22页/共86页LeonSchepis

2008奥运含金量最高的一枚金牌第23页/共86页心脏骤停存活的最重要决定因素：现场有受过训练的急救者并且这些急救者有充足的准备愿意并且有能力和装备去这样做

第24页/共86页时间就是生命早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间第25页/共86页心肺复苏三阶段Ⅰ期：基础生命支持（BLS）

C、循环支持：（Circulationsupport）

A、气道控制（Airwaycontrol）

B、呼吸支持：（Breathingsupport）Ⅱ期：高级生命支持（ALS）

D、药物与液体（drugandfluid）

E、心电监测（Electrocardingraphy）

F、除颤（Fibrllationtreatment）Ⅲ期：长程生命支持(PLS)

G、估计可救治性（Gouging）

H、意识的恢复（Humanmentation）

I、加强监护（Intensivecare）第26页/共86页基础生命支持—BLS按照英文字母Ｃ、Ａ、Ｂ的顺序进行：

Ｃ－循环支持(Circulation)

A-气道(Airway)

Ｂ－呼吸支持(Breathing)开始的时间越早越好非医务人员亦可实施

目的:提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。第27页/共86页

高级生命支持---ALS维持更有效的血液循环和通气

——通过运用辅助设备和特殊技术尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸目的:保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。第28页/共86页何时停止复苏？安贞医院（2004年）：45岁男子（张建国），3小时CPR，神经系统完好恢复。台大医院（2006年）：周杰伦伴舞，心脏停跳280分钟，竟然活了！第29页/共86页病案急性心肌炎心脏停跳超长时间CPR脑功能完好第30页/共86页超长时间CPR27岁女性，因“进展性气急2天”，送当地医院。怀疑急性心肌炎……急性心动过速……在ICU目击下停跳，即行CPR，肌注肾上腺素CPR10分钟后，心脏停顿。

CPR期间仍清醒，以手势与环境应答。CPR2小时，无自主循环恢复迹象。仍有反应。决定转院行ECMO（ExtracorporealMembranousOxygenation：体外膜式氧合法）

第31页/共86页超长时间CPR12分钟转运途中，在救护车上不间断CPR。经左股动脉和静脉放置ECMO失败。入手术室，开胸行升主动脉置管

消毒、铺单及正中胸骨切开术时，交替行胸外按压。心包切开后直接心脏挤压。成功建立ECMO

（升主动脉及右心耳分别置管，流量3.0L/mim）总CPR时间：280分钟。第32页/共86页超长时间CPR12分钟转运途中，在救护车上不间断CPR。经左股动脉和静脉放置ECMO失败。入手术室，行开胸行升主动脉置管4小时40分！第33页/共86页超长时间CPR心肌活检，右心室放置起搏导线。无尿，ECMO环路上接动、静脉血滤。

（先前曾因肾功能衰竭接受肾移植）次日晨，意识恢复，行中度镇静。ECMO支持下血液动力学稳定。仍然心脏停顿（电起搏无效）病理检查：暴发性心肌炎伴广泛心肌坏死。第34页/共86页超长时间CPR考虑心脏移植。无心跳，ECMO支持第九天；仍无尿，意识清楚得合适供体，行心脏及肾脏移植移植术后30天出院，脑功能恢复良好。文献证实：

280分钟（四小时四十分钟）迄今脑功能完好恢复的最长时间CPR记录！第35页/共86页第36页/共86页来诊患者心脏骤停、呼吸停止，心肺复苏已历时30分钟者，出现下列情形：

（1）瞳孔散大或固定：

（2）对光反射消失；

（3）呼吸仍未恢复：

（4）深反射活动消失；

（5）心电图成直线。例外：电击伤、低温环境终止心肺复苏的指征

第37页/共86页基础生命支持BLS第38页/共86页

基础生命支持(BasiclifeSupport,BLS)包括:

判断：

心脏骤停心脏停搏呼吸骤停中风气道异物阻塞

掌握：

心肺复苏术体外除颤术

第39页/共86页TheABC’sofCPRC:Circulation建立人工循环胸外心脏按压、电除颤A:Airway保持气道通畅清除气道异物、污物等，手法开放气道解除梗阻，气管插管、气管切开、Hemlich手法B:Breathing人工呼吸口对口、口对鼻、通气面罩、口对气管插管口、呼吸机机械通气第40页/共86页①判断抢救环境判定事发地点是否易于就地抢救第41页/共86页②判断患者反应急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么啦”或直呼其名如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫第42页/共86页

心脏骤停

临床判定效果不尽如意只要无反应或没有正常呼吸运动病人，即可开始复苏专业人员可在10秒内进行判断不能确定即可开始复苏非医务人员不再要求判断脉搏第43页/共86页临床心脏骤停判定效果不尽如意有脉搏无脉搏总数救护人员认为有脉搏81687救护人员认为无脉搏6653119总数14759206第44页/共86页判断大动脉搏动—专业人员1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉评价时间不要超过10s如不能肯定是否有循环立即开始胸外按压第45页/共86页评估评估病人的意识情况确定“无呼吸”或频死呼吸检查脉搏（只适用于专业人员）所有这些评估应当在10秒钟内完成第46页/共86页Help!第47页/共86页启动EMS系统与取得AED拨打急救电话（120）启动EMS，告知：患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号）患者所在地电话号码，患者一般情况发生什么事件，心脏病发作或交通事故等所需急救的人数已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话有无可能在附近取得AED

第48页/共86页摆放体位第49页/共86页人工循环支持

作用：保证血液流动 提高冠状动脉灌注压 提高脑供血第50页/共86页心脏停搏后发生什么？第51页/共86页VFWaveformChangesOverTimeVF5minVF3minCPR3minCPR5minVF1min第52页/共86页心脏停搏需要什么？CPR中冠脉灌注压，CCPResuscitated,%0/585/148/1411/14pts<1515-1920-24>24CCP,mmHg6040200Parades'NAetal.JAMA1990;263:1106-13第53页/共86页间断CPR16秒存活24H神经学恢复情况1020304050607080YesP<0.0001NoKernKBetal:Circulation2002;105:645-9第54页/共86页心脏按压中止时间对院外心搏骤停除颤成功率的影响5101520253035404550PROSC,%nurationofhands-off,secondsEftestolTetal:Circulation2002;105:2270-3第55页/共86页按压复苏与标准CPR第56页/共86页Circulation.2007;116:2908-2912第57页/共86页简单的可能是最好的

按压复苏与标准CPR1995-2005年。瑞士登记的11275例目击者复苏，其中8209例（73%）标准CPR，1145例10%单纯心脏按压。评价标准：30天的存活率。标准CPR：7.2%单纯心脏按压：6.7%Circulation.2007;116:2908-2912

thesimplestalgorithmisprobablyalsothebest第58页/共86页胸外心脏按压按压部位按压深度按压频率按压姿势按压与通气比第59页/共86页胸外心脏按压—患者体位和抢救者位置患者仰卧于硬板床或地上（如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间）抢救者应紧靠患者胸部一侧（为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位）第60页/共86页第61页/共86页胸外心脏按压定位方法：双乳头连线中点快速定位法：右手食中指沿肋弓向中线滑动停放在肋骨与胸骨连接处左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部右手掌与左手背重叠交叉手掌根与胸骨长轴一致第62页/共86页胸外心脏按压按压姿势：地上采用跪姿，双膝平病人肩部床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）第63页/共86页胸外心脏按压最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁按压与放松间隔比为1∶1时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压第64页/共86页胸外心脏按压——不得要领第65页/共86页胸外心脏按压的有效指标周围大动脉（颈动脉、股动脉）摸到搏动，肱动脉血压在60mmHg左右；患者面色、口唇指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸。第66页/共86页胸外心脏按压注意事项

操作不标准——导致并发症的发生：按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到5cm。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况。——均可引起骨折、血胸、血腹、无效按压等。第67页/共86页⒈肋骨和胸骨骨折：左锁骨中线第2—7肋（最常见）肋骨骨折13％一97％

胸骨骨折１％一43％⒉内脏器官损伤：心脏破裂腹部器官的损伤（胃、肝、脾）按压相关性损伤第68页/共86页胸外心脏按压注意事项除非必要，在胸外心脏按压时不要移动患者每次按压后要保证胸壁完全回弹要按时更换胸外心脏按压和通气者，以避免抢救人员疲劳第69页/共86页人工按压机械按压第70页/共86页机械装置的应用

人工按压人工心排量的20-30%，人工疲劳，途中难以保证CPR质量次数不够和按压过浅。

机械按压按压频率和深度保证，除颤时不干扰按压和通气;途中的CPR;可增加回心血量;通气按压序贯进行。

器械复苏仅适用于培训合格的救护者。第71页/共86页按压深度、频率一致，有连续性不影响通气，甚至除颤转运途中抢救增加回心血量，改善心肺脑供血按压和通气可交替进行机械复苏优点第72页/共86页机械性按压（CPR）Auto-Pulse(VestCPR)

Thumper-萨勃Brunswick-TMHLRR301LUCAS(LundUniversityCardiacArrestSystem)第73页/共86页AmbuCardiopump®ForceGauge第74页/共86页机械装置的应用Auto---pulse:SBP(72to106mmHg)DBP17to23mmHg)

心搏量：36%（人工13%）LUCAS耽搁2.9±2.1min开始5min,人工CPR好，5-10min机械好。

1410pats.机械CPR-----------1456pats.人工CPR.存活率：机械CPR：23.8%----------人工CPR：20.6%,

（p<0.05).

GaxiolaA.AmJEmergMed,2008:26(8):923-931SteenS.Resuscitation,2002:55(3):285-299.DuchateauFX.IntensiveCareMed,2010:36(7):1256-1260.第75页/共86页Resuscitation,2011:1332–1337.人工按压机械按压(LUCAS)1组急救人员，对电脑模拟人CPR170秒后机械按压（LUCAS）人工按压：按压深度＞3.8cmLUCAS位置偏移：按压深度明显降低纠正LUCAS位置：按压深度＞3.8cm机械按压：正确的固定位置深度恒定不影响除颤LUCAS按压深度不符合指南要求第76页/共86页CPR早期，首次除颤前时间、及首次除颤前无血液灌注的时间无明显差异人工按压和LUCAS按压启动时间无明显差异LUCAS的特点:较人工按压而言，固定快、不影响除颤Resuscitation,2011:1332–1337.LUCAS固定时间15秒第77页/共86页直升机转运Ugeskriftforlaeger,2010,172(46):3190-3191.女性，25米深处溺水（水温2度），抢救17分钟未恢复生命体征。直升机转运途中，予LUCAS持续按压及其他抢救，历时约60分钟。后期体外循环复温，出院（无明显中枢功能障碍）。第78页/共86页首次除颤前有效按压比例首次除颤前LUCAS的有效按压比例抢救全过程的有效按压比例抢救全过程LUCAS的有效按压比例71