2重症H7N9禽流感患者的诊治

重症H7N9禽流感患者

的诊治•主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天•35岁，女性，家庭主妇2013年出现发热，T高达40°C•偶有咳嗽,•偶有咳嗽,干咳，伴咽痛、肌肉酸痛•3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊3月18日胸片3月18日化验检查血常规:白细胞1.2*109/L,淋巴细胞4%•肝功能:ALT115IU/L AST102IU/L•CK-MB:110ng/ml肌酸激酶:5400IU/L•肾功能：正常•乙肝病毒检测：小三阳 既往史•抑郁症病史两年，口服氯氮平•肥胖（165cm90kg,体重指数：33）家禽等接触史：发病前4天曾到菜场购买活鸡3月18日-19日主要治疗,“头抱”抗感染、普通氧疗和无创通气•胸闷、呼吸困难加重，Sp02监测显示其降低至80%,3月19日改为有创机械通气•吸出大量淡血性稀薄痰液•呼吸机条件：Fi0280%,PEEP12cmH20,Sp0288%-91%,Vt450mI,Ppiat32cmH20•于3月20日转入我科

镇静入院查体HR85次/分Bp镇静入院查体HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%,呼吸音增粗,左下肺闻及少量湿罗音心脏、腹部查体(-)病史特点•中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛•白细胞减低，淋巴细胞减低•轻度肝功能异常肌酸激酶升高•发病后快速进展为严重呼吸衰竭（5天岀现呼吸衰竭）•冬春交替时节入院诊断•重症肺炎（病毒？）•急性呼吸窘迫综合征•病毒性心肌炎•急性肝功能损伤•抑郁症

胸片进展迅速3月3月18日3月20日病情分析•肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查非典型病原体？血清抗体检测?痰涂片和痰培养•疾控中心检测：咽拭子H7N9(+)•H7N9禽流感肺炎

病原学检测•核酸检测:呼吸道标本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道标本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）检测到H7N9禽流感病毒核酸•病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒1414H7N9病原学特征•正粘病毒科甲型流感病毒属依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1〜H16)和9个N亚型(N1〜N9)•除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物•可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3•人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒H7N9病原学特征❿普遍对热敏感,❿普遍对热敏感,65°C加热30分钟或煮沸(100°C)2分钟以上可灭活❿对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4°C水中可存活1个月❿病毒对酸性环境有一定抵抗力，在PH4.0的条件下也具有一定的存活能力❿在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 15根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案流行病学史•发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案17卫生部卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案#VV-ECMO辅助下肺保护降低呼吸机支持条『肺休息SIMV+PS模式=vt200FiO240f15PEEP1012呼吸支持治疗•3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高•CO测定为14L/min高频振荡通气(HFOV)传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案39

合适的mPaw,通气位于P・V曲线的。安全窗”小潮气量cmuareMe。，is»f.次⑹：3ue・，U8HFOV临床应用顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOVFio2>70%orPEEP>14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者pH<7.2伴有气压伤高风险的严重ARDSPplat>30cmH2OVT>6ml/kg•以下情况禁用：气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤CritCareMed2007;35:1649-16544242呼吸支持治疗V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/minHFOV：Fi0260%,MAP36cmH2O,f5Hz,肺泡内压12cmH2OSpO294%-98%MAP36cmH2O降至25（：111玦0,FiO240%后改为常频通气3月23日胸部CTSupinevsProne重力依赖区塌陷肺泡复张肺均一性改善•局部应力与应变降低氧合改善减少VILI通气/血流比改善通气/血流比改善CMAJ2008;178(9):1174-1176Proneventilationreducesmortalityin

patientswithseverehypoxemiaPaO/Fi02>100SubgroupPaO2/Fi02<100SubgroupRiskRatio95%ClRiskRatk95%ClPro<wn-N28310aoPaO/Fi02>100SubgroupPaO2/Fi02<100SubgroupRiskRatio95%ClRiskRatk95%ClPro<wn-N28310aoStudyurbub-oatHgvryW@igM%Supine0.2 0.5 1 2 5FflvorsproneFavorssupraGattinoniSOOl57/9552/1&1Guerin2004126/323110/302Curley20053/302Z28Marcabc200616/3316/31ChanaOQZ3"VZ4Feniaiide^200由V12•7/L<Tnww2O0g40/9342/9GSuwotal(9&%CI)248/59。230/578TestforOverallfcttect!!|p=0：35fHeteroqeneitv：1^=0^4—:iattroni200135/5335/96Suerin200453/9。49FDurley20鵬17212723MaTiCebo200622/4321/29Chan20072/66〃Fcmnndoz20085/92八Taccone2009W”Subtotal(9观Cl)157/295163/260TesitorOverallEflectp=0.011Heterogenerty;I2=0， ,44rJ31c«2754Q“.A451727000031553325□1□81032,1.51J1.0?IC.88,1.3111.I&[C.2&,7.77]C.901.53)L。。IV.4•/C.501.521C.9SC.7f>r1.31)1.01|C.91#J.22JC.87IC-67,1.⑵J卯[ULLL"C.S&IC.OS,S.611C.71[0.4»/1.02JC.3»[0-12,1.2^11.11n釦-3.101。.昭[E,1-H]5410.74,C.96JIntensiveCareMed2010;36:585-599建议重症ARDS患者：机械通气24-48hP/F<100mmHg且无相关禁忌者，建议俯卧位通气CritCareMed2010;38:1644-1650JournalofCriticalCareJournalofCriticalCare2009;24:81-88俯卧位通气操作规范一物品及人员准备,心电导联电极置于上臂外侧•固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管•吸痰•充分镇静以降低患者不适（建议Ramsay5分）•明确所有操作人员分工及职责-一般由5.8人〈2名护士、1.3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥俯卧位通气操作规范一操作步骤•将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性评价是否需吸痰•在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫,并使患者腹部不接触床垫•评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松•连接心电监护俯卧位通气操作规范—监测及处理•原发病相关•原发病相关-氧合、循环状态等＞原发病治疗及时评价调整俯卧位通气策略定时检查并调整患者受压部位•俯卧位通气并发症•俯卧位通气并发症评估气道、及时吸痰-压疮气道梗阻-导管脱出或移位，做好保护，必要时摄片确认