MA-NVR-2015年-03住院患者血糖管理-安全平稳降糖

住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求？第一页，共38页。糖尿病增加住院患者的不良预后NewtonCA,etal.Endocr

Pract.2006;12Suppl

3:43-8.住院率增加慢性并发症更多血管疾病更多的治疗和用药更易发生感染住院时间延长糖尿病第二页，共38页。糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加住院时间（天）****总住院费用（元）***付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.2010,18:72-76.非糖尿病有糖尿病*两组相比P<0.001回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者，图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人第三页，共38页。血糖不稳定指数（(mg/dl)2/hr*day−1）血糖标准差血糖变异系数糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加回顾性分析748名充血性心衰住院患者糖尿病无糖尿病DunganKM,etal.DiabetesMetabResRev.2011Jan;27(1):85-93P=0.0009P<0.0001P<0.0001第四页，共38页。什么是血糖波动及变异？MonnierandColette.DiabetesCare

2008;31(Suppl.2):S150–4理想血糖范围低血糖区域波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异）第五页，共38页。血糖波动及变异性的检测方法连续血糖监测(CGM)金标准检测24小时血糖将大的和小的波动整合在一起血糖仪进行点血糖的监测记录：简单周健,贾伟平.中华医学杂志,2006,86:2154-7第六页，共38页。计算方法/定义优点缺点日内血糖波动及变异平均血糖波动幅度(MAGE)测量连续的峰值和谷值间的平均差金标准；将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度根据少数血糖值计算MAGE较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术血糖水平的标准差（SDBG）1日内多点血糖值的标准差简易参数无法区分主要的和细小的波动最大血糖波动幅度（LAGE）日内最大和最小血糖值之差简易参数不能充分利用全部的血糖监测信息，只能反映日内的单一的最大血糖波动日间血糖波动及变异日间血糖平均绝对差(MODD)2个连续24h血糖谱相对应点血糖间的绝对差的平均值不依赖日内血糖的波动程度，可以精确评估日间血糖稳定性根据少数血糖值计算MODD较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术空腹血糖的变异系数（CV-FPG）血糖标准差与平均血糖比所得的百分数简易参数无法区分主要的和细小的波动周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4周健,贾伟平.中华医学杂志,2006,86:2154-7血糖波动及变异的评价指标第七页，共38页。中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围平均血糖波动幅度（MAGE）血糖标准差（SD）平均值（mmol/L）1.960.7995百分位（mmol/L）3.861.4推荐95百分位MAGE<3.9mmol/L，SD<1.4mmol/L作为中国人群的正常参考值434名健康人年龄43±14（20-69）岁BMI21.8±1.7（18.5–24.9）kg/m2连续进行3天CGMSZhouJ,etal.MedSciMonit.2011Jan;17(1):CR9-13.第八页，共38页。血糖波动及变异性——包括高血糖及低血糖低血糖（）高血糖（）较小的血糖波动（）MonnierandColette.DiabetesCare

2008;31(Suppl.2):S150–4理想血糖范围低血糖区域第九页，共38页。餐后高血糖大血管病变颈动脉内膜中层厚度增加视网膜病变氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍心肌血容量和心肌血流减少餐后高血糖的危害IDF餐后血糖管理指南2011版第十页，共38页。低血糖的危害精神负担：对低血糖的恐惧肾脏：肾脏急性缺血眼睛：加重视网膜病变低血糖危害来源：内分泌学(廖二元主编)心、脑血管疾病第十一页，共38页。血糖波动及变异增加低血糖的发生风险T2DM，n=2343平均HbA1c8.9%，平均糖尿病病程9.5年患者进行自我血糖监测QuY,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14(11):1008-12.结果发生低血糖的相对风险(95%CI)P值日内血糖变异系数P<0.001日间血糖变异系数P<0.00111.011.021.031.040.920.940.960.98第十二页，共38页。低血糖增加住院患者的死亡率死亡率（%）发生低血糖n=1096未发生低血糖n=1794GargR,etal.DiabetesCare2013May365:1107-10回顾性队列研究，研究资料来自2008年4月1日至2010年11月30日期间住院患者发生低血糖患者的死亡率是未发生低血糖患者的9倍P<0.0001第十三页，共38页。住院患者血糖波动增加入院后心血管事件发生n=222，急性心梗入院患者随访12个月SuGetal.DiabetesCare36:1026–1032,2013MAGE<3.9mmol/LMAGE≥3.9mmol/L主要心血管不良事件患者比例（%）心梗急性心衰心源性死亡第十四页，共38页。<4.04.0-5.96.0-7.9≥8.0血糖波动（mmol/L）死亡率（%）血糖波动增加心衰及ICU住院患者的死亡率住院期间死亡率（%）血糖不稳定指数DunganKM,etal.DiabetesMetabResRev.2011Jan;27(1):85-93Al-DorziHM,etal.AnaesthIntensiveCare.2010;38(4):695-702.Quarter1Quarter2Quarter3Quarter42.12.15.98.7回顾性分析748名充血性心衰住院患者P=0.005血糖波动定义为每日最高和最低血糖差的平均值ICU死亡率住院整体死亡率n=523ICU患者第十五页，共38页。中国数据：血糖波动增加ICU住院患者的病死率平均血糖(mmol/L)回顾性分析300例多发伤ICU住院患者刘朝晖等.中国危重病急救医学,2012,24:643-6血糖变异性(%)病死率(%)P=0.000P=0.000ICU72h内平均血糖

（mmol/L）3.9-5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9>10.0100806040200血糖变异<15%血糖变异15%~30%血糖变异<30%~50%血糖变异>50%平均血糖变异第十六页，共38页。减少ICU患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率钱武强等.中华内科杂志,2013,52:30-3P=0.02P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01血浆8一异前列腺素F2α水平（ng/dl）28天病死率（%）基线48h72h96hMAGE（mmol/L）低血糖指数高血糖指数动态血糖监测减少血糖波动减少血糖波动可以减少氧化应激及病死率实时动态血糖监测组，n=61血糖仪监测组，n=62第十七页，共38页。住院高血糖患者的管理需求：安全平稳降糖，减少不良预后缩短住院时间第十八页，共38页。住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求？设定血糖控制目标选择安全平稳的治疗方案—基础-餐时胰岛素方案第十九页，共38页。ICU时间ICU后的住院时间实验室费用药物费用影像费用总费用强化治疗减少的比例KrinsleyJS,etal.Chest2006;129:644–5017.2%20%21.2%11.7%21%16.1%纳入1600例ICU患者，常规组800人，强化治疗控制血糖组800人ICU高血糖患者：

强化治疗减少住院时间、节省费用第二十页，共38页。非ICU高血糖患者：

规范的血糖管理减少住院时间未进行规范血糖管理规范血糖管理平均住院时间（天）P=0.01规范血糖管理可减少住院高血糖患者的住院时间从而减少住院费用，提高病床周转率NewtonCA,etal.Endocr

Pract.2006;12Suppl

3:43-8.4.3%第二十一页，共38页。设定个体化的住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L根据临床情况调整血糖目标对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者，可调高目标范围为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案重症患者血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2013;36(suppl

1):s11-66第二十二页，共38页。中国住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应

√低血糖高危人群√

脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√

特殊群体肝肾功能不全√

糖皮质激素治疗

√

高龄老年√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

独居老年√

非老年

√

重症监护（ICU）胃肠内或外营养√

外科ICU(SICU)√

内科ICU(MICU)√

中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8第二十三页，共38页。中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)

大中小手术√术前HbA1c＜8.5%

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

急诊手术(术中、术后)

大中小手术√

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.第二十四页，共38页。住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求？设定血糖控制目标选择安全平稳的治疗方案—基础-餐时胰岛素方案第二十五页，共38页。1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2013;36(suppl

1):s11-66住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院患者高血糖管理胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非重症患者)静脉给予胰岛素(重症患者)OADs一般不推荐包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选第二十六页，共38页。基础-餐时胰岛素方案更为灵活、精细，

有助于减少血糖波动基础-餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时-胰岛素覆盖基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量2012ADA/EASD声明2011AACE指南InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.第二十七页，共38页。门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素HomePDetal.DiabetesCare21;1904-09,1998一天的时刻血浆血糖(mmol/l)晚餐NPH早餐午餐08101214161806001200180024000600门冬胰岛素可溶性人胰岛素多中心、随机、双盲、交叉研究，纳入90例男性1型糖尿病患者第二十八页，共38页。基础胰岛素中，地特胰岛素个体内变异性最小Heiseetal.Diabetes

2004;53:1614–20NPH甘精地特**24小时内萄糖输注率曲线下面积的变异系数(%)68%48%27%*p<0.001vs.地特胰岛素随机T1DMNPH

x4n=17甘精胰岛素x4n=16地特胰岛素x4n=18地特胰岛素NPH甘精胰岛素天天天钳夹钳夹钳夹钳夹试验设计：第二十九页，共38页。4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素基础——餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1，2门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动地特胰岛素：更好的减少日间血糖变异门冬胰岛素+地特胰岛素：更好的减少血糖波动及变异1,InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-792,HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.第三十页，共38页。在基础-餐时方案中，门冬胰岛素与短效人胰岛素相比：

大血管事件更少RathmannWetal.DiabetesObesMetab.2013,15(4):358-63.大血管并发症冠心病心梗脑卒中或TIA外周血管病变门冬胰岛素较人胰岛素发生风险下降（%）15%*16%*31%*42%*20%**P<0.05TIA：短暂性脑缺血对2000年1月—2011年7月之间使用门冬胰岛素或人胰岛素的德国T2DM患者各3154名进行分析年龄、性别及治疗时间均匹配从使用门冬胰岛素/人胰岛素开始至少随访3.5年大部分患者同时连用基础胰岛素（NPH或长效胰岛素类似物）第三十一页，共38页。RathmannWetal.DiabetesObesMetab.2013,15(4):358-63.在基础-餐时方案中，门冬胰岛素与短效人胰岛素相比：3.5年无大血管并发症的生存率更高00.60.71.00.80.96121824303642无大血管并发症的生存率开始胰岛素治疗后的时间（月）门冬胰岛素可溶性人胰岛素P＜0.001第三十二页，共38页。门冬胰岛素+地特胰岛素治疗急诊住院患者：

更好的控制血糖，不增加低血糖BernardJB,

etal.

JournalofHospitalMedicine.2011;6(5):279-284第1日第2日第3日第4日第5日结束急诊开始681012141618常规治疗组门冬胰岛素+地特胰岛素组

*P＜0.01平均血糖(mmol/L)OR(95%CI)1.93(0.7-5.29)0.15(0.018-1.33)12460-1-2中度低血糖(2.8-3.9mmol/L)重度低血糖(<2.8mmol/L)P值0.110.2治疗组Vs.常规组门冬胰岛素+地特胰岛素治疗组不增加低血糖事件的发生176例由急诊入院的2型糖尿病患者,研究分为门冬胰岛素+地特胰岛素治疗组和常规治疗组第三十三页，共38页。门冬胰岛素+地特胰岛素治疗早期患者：

改善β细胞功能，减