循征护理在临床应用

biaoti南京市儿童医院NanjingChildren’sHospital至尊至善造福儿童

循征护理在临床中的应用瞿桂玲2015-07第一页，共51页。1、循证护理的起源、概念和基本要素2、循证护理实践的基本步骤3、循证护理的意义4、护理实践指南、证据的临床应用

大纲NanjingChildren’sHospital第二页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素第三页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念和基本要素经验医学护理被看成是学徒关系，很少关注以研究为基础的实践，传统的“帮-传-带”在临床工作中起着非常重要的作用传统医学中，医务人员的经验非常重要、有用的，但经不起检验2001年荷兰的调查显示:

约35%的临床决策并未按照已有的科学证据来执行第四页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念和基本要素因此，当有人说“我认为这是一种有效（或无效）的疗法或护理方法”时，你应该问“有何证据？”，

提倡“建设性怀疑”临床护理工作中遇到问题怎么办？

大多数护理人员都是经验式、直觉式护理谁正确？不知道！第五页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念和基本要素循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)

是从二十世纪九十年代在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。

循证医学的提出和发展第六页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素1996年，英国成立了全球第一个“循证护理中心”，首次提出了“循征护理实践”（EBM）的概念

www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm循征医学对护理学科的发展带来了深远的影响。该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果第七页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素1996年，澳大利亚的JoannaBriggs循征护理中心（JBI）成立：“实证为基础的护理”中心;编辑发行<最佳护理实践临床指南>.au/

JBI是目前全球最大的循证护理中心，该中心发展成为拥有70余个分中心和协作组，覆盖近50个国家的循征卫生保健国际协作网，有丰富的循征护理资源，包括220篇系统评价，70余篇最佳实践、1400条证据总结，600余条循征推荐实践，促进循征实践在全球护理及相关学科的推广。美国加州大学循证护理中心：http///加拿大循证护理中心：www.cebm.utoronto.ca/syllabi/nur/第八页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素复旦大学JBI循证护理分中心2004年，该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心国内第一个循证护理中心致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用、翻译并传播“最佳护理实践临床指南”标志我国循证护理已步入一个新阶段/xzzx/Index.asp第九页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）

护理人员在计划其护理活动的过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

第十页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素护理中的问题最佳、最新研究证据临床知识和经验患者需求参与

科学

决策最佳护理效果

传统临床决策模式临床经验循证护理决策模式第十一页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素循证护理与传统护理的区别

传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验和直觉，既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据缺乏开展研究，主动”生产证据“的意识、方法和条件！倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的问题，提供方法和条件评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终结局（终点指标）第十二页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素1、所有可获得的来自研究的最佳证据2、护理人员的专业判断3、患者的需求4、应用证据的临床情境循征护理的四个基本要素第十三页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素1、应用流行病学的基本理论和临床研究的方法学和质量评价的标准去严格界定、评鉴和筛选的最佳证据2、研究的设计科学合理、研究结果具有真实性，干预方法对患者有益，能提高护理质量，并对证据进行汇总3、认真分析和评价，获得的最新、最真实可靠的，具有重要临床应用价值的研究证据

最新、最佳证据--才是循征护理应该采纳的证据1、最佳证据：

指来自设计严谨、且具有临床意义的研究的结论。第十四页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素2、专业判断：前提：丰富的临床知识和经验，熟练的实践技能突破口：对临床问题的敏感性--发现临床问题并与证据相结合学术基础：临床流行病学的基本理论、临床研究的方法学（筛查最佳证据）研究设计是否科学合理文献质量评价分析研究结果的真实性研究设计是否存在偏倚研究中的混杂因素第十五页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素

3、患者的需求：1、患者的接受和配合2、分析患者多种多样的需求，而非一味的“按常规办事”，“常规”往往强调群体，注重习惯3、“循征”则以尽可能满足患者个体的利益和需求为目的，遵循最科学的证据，必要时不惜打破常规开展循征决策的核心：患者的需求和愿望第十六页，共51页。NanjingChildren’sHospital1循证护理的起源、概念、基本要素可行性：在物质条件上、文化上、经济上具有可操作性适宜性：应用证据的实践活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度临床意义：应用证据的实践活动是否可以被患者以积极的方式体验4、应用证据的情境：第十七页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果第十八页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）第一步：确立问题通过“预防含有5-fu方案化疗所致口腔粘膜炎”为实例说明循征护理实践的8个步骤来自临床实践的问题：

长期采用含有5-fu方案化疗的肿瘤患者，常会并发口腔黏膜炎，发生率达40%，给患者造成很大的痛苦和困扰。预防的方法很多，效果也各不同，花费差异也较大。PICO：采用哪些措施可以有效预防含有５-fu方案化疗的肿瘤患者发生口腔粘膜炎？第十九页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步两个方面：必须是一个可以回答的问题问题的解答可以帮助临床决策分两类：需要用定量研究来回答的问题（PICO）需要用定性研究来回答的问题(PICo-D)明确问题，将其结构化，易于检索第二十页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）第二步：寻求证据

系统检索Cochrane图书馆、JBI图书馆、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库，关键词为“口腔粘膜炎（oralmucocitis)或“口腔溃疡”（oralulcer）+“５-fu”+“预防”(prevent)并首选RCT研究，再扩大检索面,获取相关研究的结果。第二十一页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2目的：寻找“科研实证””

1.证据的来源2.证据的分级

检索文献第二十二页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2研究证据来源

（1）原始的研究论文（经过严格的质量评价）（2）二次研究的循证资源（经过循证后形成的证据）教科书期刊指南数据库专著第二十三页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2原始的研究论文（经过严格的质量评价）中文医学文献《中文科技资料目录》《国外科技资料目录》《中国生物医学文献数据库》《中文科技期刊数据库》《中国期刊全文数据库》《万方数据资源系统》维普资讯网（）中国知网（)英文医学文献美国《医学数据库》PubMed(/pubmed)ProQuestMedicalLibraryOVIDCINAHL第二十四页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2二次研究的循证资源（经过循证后形成的证据）①数据库Cochrane图书馆

http//www.C循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）

JBI循证卫生保健中心数据库.au②期刊循证护理杂志（EBN）

http///《最佳证据》

③指南美国国立指南库（NGC）网址：加拿大指南库（CMAinfobase）网址：http://mdm.ca.cpgsnew/cpgs/第二十五页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤214.临床实践指南13.证据总结12.随机对照研究的系统评价11.单项随机对照研究10.非随机对照研究的系统评价9.单项非随机对照研究8.观察性研究的系统评价7.单项队列研究6.单项病例对照研究5.描述性研究、质性研究的系统评价4.单项描述性研究、质性研究3.病例系列报告，实践规范和指南2，临床经验、专家意见、专业共识1.实验室基础研究（动物实验、体外研究）证据强度低各类设计的研究提供的证据等级强弱第二十六页，共51页。JBI循证卫生保健中心证据分析系统（2010年）NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）证据等级证据的来源相应的推荐级别Ⅰ级同质性实验性研究的系统评价（例如实施分配隐藏的RCT）具有较窄可信区间的单项或多项大样本的实验性研究A级：证据极有效，强列推荐Ⅱ级单项或多项小样本、可信区间较宽的RCT类实验性研究（如：非随机对照研究）B级：证据中等有效，可考虑推荐Ⅲ级3a：队列研究3b：病例对照研究3c：没有对照组的观察性研究Ⅳ级专家意见，或依据生理学基础研究、专业共识C级：不推荐标注证据的等级或推荐意见第二十七页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）第三步：对研究质量进行严格评价

对设计的严谨性、结果准确性和有效性、研究结果的实用意义等，筛选合适的研究。评价文献质量的步骤判断文献的类型选择不同类型文献质量评价工具两人分别对一篇文献进行评定，每个条目按照“符合要求”，“不符合要求”，或“不清楚”评定对照评定结果判断该研究质量的严谨程度，决定是否纳入该论文进入下一步系统评价第二十八页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）

对纳入的质量较高的干预研究进行分类、汇总，对具有同质性的多项研究结果进行统计学处理（meta分析），对不能同类研究进行定性总结和分析，形成“预防５-fu化疗所致口腔粘膜炎的措施”的系统评价---是循征实践的关键环节。第四步：综合证据第二十九页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2系统评价与文献综述的区别

特点

一般综述

系统评价

问题

通常面较广通常为一临床具体问题资料检索

无严格规定，易偏倚

全面收集，有明确检索策略文献筛选

无严格规定，易偏倚

有明确严格的标准、公平应用评价

无一定标准

有严格评价指标数据合成多采用定性的方法

多采用定量方法（Mata分析）推论有时是有根据的

通常是有依据的

第三十页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）

按照JBI循征卫生保健中心的证据分级标准对“预防5-fu方案化疗所致口腔粘膜炎的措施的系统评价”中涉及的各条推荐意见进行分级，例如：该领域的循征实践推荐：运用５-fu方案化疗的患者应建立每日评估口腔粘膜状态的护理常规（I级证据），每日常规口服谷氨酰胺（I级证据），同时每日３-４次用0.05%的碘伏含漱液漱口（I级证据），口腔溃疡处涂抹粒细胞集落刺激因子（I级证据），根据病人接受程度将冰屑贴敷于口腔粘膜上或含化冰块预防粘膜炎（I级证据）等等。

将结果编撰成1-2页“预防5-fu方案化疗所致口腔粘膜炎的最佳实践报告或证据总结”，通过各种途径和媒介，如开展培训、组织讲座、散发材料、利用网络等形式，将该最佳实践报告推荐到有化疗病人的医疗机构和医护人员。第五步：传播证据第三十一页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）

肿瘤科护理人员在护理部的支持下组织化疗科循征护理小组，根据所处的临床情景（医院的条件），结合自身的临床经验和病人需求，评估上述证据中哪些证据可以应用到本医院5-fu化疗患者口腔粘膜炎的预防上。验证有效性和可行性后，制定该医院化疗病房的“预防5-fu化疗患者口腔粘膜炎的护理流程”和“化疗患者口腔护理质量评价标准”。第六步：引入并应用证据第三十二页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）用“预防5-fu化疗患者口腔粘膜炎的护理流程”和“化疗患者口腔护理质量评价标准”替代已有的流程和标准，开展预防5-fu化疗患者口腔粘膜炎的护理实践，优化流程，并应用新标准进行质量管理。第七步：应用证据第三十三页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理实践的基本步骤2证据传播（EvidenceSynthesis）第八步：评价证据实施结果

通过严格的管理程序，动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求，病人的口腔粘膜炎的发生率是否下降。第三十四页，共51页。NanjingChildren’sHospital循证护理的意义3帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展利用现有的研究资源，顺应了有效利用卫生资源的趋势促进临床护理实践的科学性和有效性通过对证据的应用，有利于科学有效的临床护理决策第三十五页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用

随着护理临床研究和循证护理学的发展，产生出了越来越多的护理证据，工作已经不能再仅仅依靠护士的经验来做指导。面对“浩如烟海”的证据、护理指南临床护士常常会产生这样的困惑：如何将证据、指南运用于自己的实际工作中？最具有影响力、且最适合于临床专业人员借鉴的证据资源第三十六页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用概念临床护理实践指南（clinicalpracticeguidelineCPG）

针对特定临床环境，由国内外相关领域的专家系统制定，帮助医护人员和病人做出恰当处理的指导意见。是将循证护理与临床护理实践连接起来的桥梁。第三十七页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用分类1、临床准则：主要针对一些变异小的、特定领域的医学/护理学问题给予指导.例如：涉及高危领域的医学/护理问题----急救复苏等。2、以共识为基础的指南

：以一组专家的意见为基础而制定的指南,内容实用、精炼，但由于结论仅构建于专家意见基础上，因此科学性不足。例如：以“专家意见”或“传统做法”为构建基础----护理标准、护理常规3、以证据为基础的指南：指南的制定经系统的收集证据、科学的评价证据过程，并对研究结果定量合成或定性描述，形成指导临床工作的推荐意见。4、以证据为基础并具损益分析的指南：以证据为基础，更增加成本效益方面的剖析，对临床工作的指导意义重大。第三十八页，共51页。NanjingChildren’sHospital4临床护理实践指南的临床应用如何寻找临床护理实践指南--获得指南卫生行政部门下发专业学会进行宣传推广个人从网站上获得资讯以“guideline”或“指南”为关键词检索第三十九页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用比较有权威性的网络资源（1）澳大利亚JBI循证卫生保健中心，.au该中心已发表最佳护理实践信息册近百篇、220余篇系统评价以及1400余篇证据总结、600篇循证推荐实践。（2）美国指南网（NGC），网址为/收集了全球200多个研究机构提供的2600余份指南，内容丰富。部分指南提供全文链接，检索方便。（3）加拿大安大略注册护士协会（RNAO），/目前网站公布了超过40份的指南，且均聚焦护理领域的问题，并可免费下载。（4）苏格兰学院间指南网SIGN，网址为http://www.sign.ac.uk/该资源网站按照主题对指南进行分类，目前收集指南约100余篇。指南涉及的领域甚广，包含癌症，脑卒中，儿童健康，糖尿病，精神健康等第四十页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用比较有权威性的网络资源（5）NursingConsult数据库，该数据库内容相当丰富，包括多本参考书全文、最新临床资讯、药物信息、护理图片、临床实践指南等内容，检索方便。网站收录了200多份临床护理实践指南，可供免费下载。（6）各种专业协会：向全球发布临床实践指南，通过网站免费获得。例如：美国心脏病协会,网址为WWW.目前最新版本是2010年心肺复苏和心血管急救指南是该领域全球公认的指导下文件。

美国输液护士协会，网址为WWW.

美国艾滋病资讯协会，网址为WWW.第四十一页，共51页。证据：接受某一干预措施的患者一般情况下可能出现的结果推荐意见：根据证据对处理指南用户面对的具体患者的指导NanjingChildren’sHospital4临床护理实践指南的临床应用证据推荐意见基线诊断、治疗、护理、预防措施对典型患者的效果对临床工作者所面临的患者需要采取的措施必要的条件措施的有效性、先进性、科学性与所处的具体临床环境相关完成该部分需要的专门知识临床医学、临床流行病学、医学统计学等临床实践、当地患者的具体情况、社会学、经济学、地方传统等表达的类型证据的等级推荐的级别、详细的方案、执行流程表理解指南----有两个截然不同的部分构成第四十二页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用使用原则该指南应有效首先，指南是否完成了近年来的全面的、高质量研究报告文献综述？其次，指南中证据是否有科学的推荐意见分级和特定的使用范围？

是否合适？有效的指南，应适用于所在地区的患者、医院或社区

指南的适用性范围依赖于4个因素：（1）资源投入在成本上是否合适（2）患者的期望值与指南的推荐意见是否相符合（3）实施指南的投入相对于实际的医疗环境是否是划算（4）实施指南是否存在障碍第四十三页，共51页。NanjingChildren’sHospital4护理实践指南的临床应用1、成立小组：一个多学科成员构成的小组，并选出1名负责人。2、确认周围环境：你必须清楚知道工作怎样开展，仔细研究你周围的医疗环境，包括患者情况，医疗组织、医疗制度，你希望通过指南带来什么变化？3、为指南的实施做准备：取得医院同意，确认组员的态度及实施指南的需要的技能，添置必要的设备。通过开会，交谈，培训等方式沟通。4、选择推进指南实施的手段和工具：例如;举行学习班（最有效）进行宣传培训，以邮件、网络形式发布。5、制定计划书：确定行动的目标、时间表、各阶段可能遇到的障碍及对策6、应用指南：根据计划应用指南，最具挑战性的环节，遵循自上而下、全体参与的原则。评价应用后的组织层面、专业人员个体层面、患者层面上带来的改变，采用主观评估和客观测量相结合的形式评价指南应用后带来的改变。7、定期小结：由于牵涉的因素复杂，变异度很大，需要进行阶段性小结，对取得的成果表扬，对小组成员起到激励的作用，对遇到的困难进行回顾总结。实施步骤第四十四页，共51页。NanjingChildren’sHospital证据5【证据】肌内注射:进针后是否需要回抽血液？JBI循证卫生保健中心“证据总结”资料库（2014）肌内注射进针后是否需要回抽血液？该领域的最佳证据是什么？肌内注射是医疗卫生保健领域常见的操作，注射部位往往选择臀大肌、臀中肌、臀小肌、上臂三角肌，在肌内注射的程序中要求进针后回抽血液，以避免肌内注射误入血管1。是否所有的肌内注射都需要回抽血液？第四十五页，共51页。NanjingChildren’sHospital证据51、以往关于肌内注射进针后需要回抽血液的做法主要基于专家意见1（LevelV）。2、一项针对婴幼儿采用肌内注射进行预防接种的随机对照试验（RCT）结果表明，进针后不回抽血液与常规回抽血液相比，均并未发生并发症2（LevelI）。3、一项观察性研究显示，采用肌内注注射进行预防接种时，没有进行回抽的操作相较于回抽者，并未发现更高的并发症3（LevelIII）。4、在这些进行了回抽的操作者中，仅有3%按照推荐意见持续5秒回抽3（LevelIII）。5、按照正确部位实施规范操作的肌内注射，注射部位的解剖生理结构并不会误入大血管4（LevelV）。6、通过对7325次肌内注射的前瞻性观察发现，回抽操作均没有抽到血液5（LevelIII）。7、对某些特殊药物的肌内注射（例如免疫疗法），如果没有回抽而误入血管，会导致产生过敏反应的风险，因此这类注射需要回抽血液6,7（LevelV）。对该领域的证据进行总结如下：第四十六页，共51页。NanjingChildren’sHospital证据5该证据总结源自对循证卫生保健资源数据库的系统检索，包括：一项基于150项研究的系统评价。1一项基于113名儿童的RCT。2一项基于123名受访者的现况调查。3一项系统的文献综述。4一项包含7325次肌注的前瞻性观察性研究。5两项专家意见。6,7第四十七页，共51页。NanjingChildren’sHospital证据5

不建议在常规的肌内注射进针后回抽血液。然而，注射某些进入血液可能导致潜在风险的特定药物（例如免疫疗法）时，如果药物进入血液可能导致高风险者，肌内注射进针后可回抽血液。（GradeB）第四十八