内科学三心内膜炎

内科学三心内膜炎第1页，共37页，2023年，2月20日，星期三目的要求掌握感染性心内膜炎的临床症状、体征及并发症掌握感染性心内膜炎的实验室检查、诊断及鉴别诊断，治疗原则及方法了解感染性心内膜炎的病因、发病原理与病理了解人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点第2页，共37页，2023年，2月20日，星期三概述

为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位第3页，共37页，2023年，2月20日，星期三概述

根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎第4页，共37页，2023年，2月20日，星期三概述急性心内膜炎特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁移多见；主要为金黄色葡萄球菌。亚急性心内膜炎特征：中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。第5页，共37页，2023年，2月20日，星期三自体瓣膜性心内膜炎第6页，共37页，2023年，2月20日，星期三病因

链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者草绿色链球菌最常见第7页，共37页，2023年，2月20日，星期三发病机制亚急性血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物

第8页，共37页，2023年，2月20日，星期三发病机制急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累第9页，共37页，2023年，2月20日，星期三病理赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂栓塞迁徙性病灶免疫系统激活

第10页，共37页，2023年，2月20日，星期三急性感染性心内膜炎

病理第11页，共37页，2023年，2月20日，星期三大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成,瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织赘生物特点

病理第12页，共37页，2023年，2月20日，星期三二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎病理第13页，共37页，2023年，2月20日，星期三全身感染表现心脏症状栓塞及血管病变表现并发症临床表现第14页，共37页，2023年，2月20日，星期三临床表现发热约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血肝、脾肿大，质软并有轻度压痛非发绀型杵状指趾第15页，共37页，2023年，2月20日，星期三临床表现

心脏杂音杂音易变是特征性表现心力衰竭导致患者死亡的重要原因心律失常多为室性期前收缩其次为房颤第16页，共37页，2023年，2月20日，星期三临床表现脏器栓塞赘生物脱落可导致动脉栓塞皮肤黏膜小血管病变①瘀点②Osler结节呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛③Janeway损害出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害④Roth斑眼底呈中心发白的棉絮状出血区⑤指甲下线形出血第17页，共37页，2023年，2月20日，星期三指甲下出血临床表现第18页，共37页，2023年，2月20日，星期三并发症心脏细菌性动脉瘤迁移性脓肿神经系统症状肾脏第19页，共37页，2023年，2月20日，星期三并发症心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎第20页，共37页，2023年，2月20日，星期三并发症

细菌性动脉瘤多见于亚急性患者迁移性脓肿多见于急性患者神经系统症状

①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎第21页，共37页，2023年，2月20日，星期三并发症肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见第22页，共37页，2023年，2月20日，星期三实验室和辅助检查

常规及血清学检查血尿常规异常ESR和CRP升高RF阳性血清免疫复合物阳性第23页，共37页，2023年，2月20日，星期三实验室和辅助检查

血培养

诊断本病最重要方法每隔1小时1次共取3个血标本用过抗生素者，停药2～7天后采血无需在体温升高时采血每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周第24页，共37页，2023年，2月20日，星期三实验室和辅助检查

X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽第25页，共37页，2023年，2月20日，星期三实验室和辅助检查

心电图

偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞第26页，共37页，2023年，2月20日，星期三实验室和辅助检查

超声心动图

能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，确诊感染性心内膜炎有极大帮助第27页，共37页，2023年，2月20日，星期三

TEE二尖瓣后叶赘生物实验室和辅助检查

第28页，共37页，2023年，2月20日，星期三IE诊断标准主要标准血培养(+)两次IE证据赘生物(超声心动图)

新的瓣膜关闭不全第29页，共37页，2023年，2月20日，星期三IE诊断标准次要标准：

1.易患因素：基础心脏病等

2.发热：体温>38度

3.血管征象

4.免疫反应

5.病原学证据(血培养+，但未达主要标准)

第30页，共37页，2023年，2月20日，星期三IE诊断及鉴别诊断2个主要标准1个主要标准+3个次要标准5个次要标准第31页，共37页，2023年，2月20日，星期三下列情况高度疑诊IE：器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音不明原因的栓塞不明原因的顽固性心力衰竭不明原因的肾功能损害IE诊断及鉴别诊断第32页，共37页，2023年，2月20日，星期三治疗

抗微生物药物治疗最重要用药原则：⑴选用杀菌抗微生物制剂⑵早期应用，连续3～5次血培养后即开始治疗⑶剂量要足，疗程要长，需4～6周⑷静脉给药⑸联合用药⑹病原微生物不明时，可经经验性用药第33页，共37页，2023年，2月20日，星期三治疗

经验治疗已知致病微生物的治疗第34页，共37页，2023年，2月20日，星期三治疗

病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术主要指征充血性心衰(NYHAIIIIV)持续败血症再发栓塞次要指征心内脓肿窦瘤破裂抗生素无效霉菌性左侧急性金黄色葡萄球菌IE伴心衰再发第35页，共3