肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用月进修医生详解演示文稿

肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生详解演示文稿现在是1页\一共有95页\编辑于星期日（优选）肿瘤化放综合治疗及在常见恶性肿瘤上的应用年月进修医生现在是2页\一共有95页\编辑于星期日恶性肿瘤范围局限/局部浸润局部全身治疗控制全身/姑息治疗为主随访复发/未控二线治疗远处转移现在是3页\一共有95页\编辑于星期日局部治疗

手术放疗常用治疗方法的分类全身治疗化疗生物治疗

中医中药现在是4页\一共有95页\编辑于星期日手术+放疗放疗+化疗基因治中药加热综合治疗的原则疗现在是5页\一共有95页\编辑于星期日分期治疗局部与全身并重个体化治疗生存与生活质量并重成本与效益并重中西医并重现在是6页\一共有95页\编辑于星期日分期治疗(1)TMN分期：

统一划分肿瘤侵犯的范围、程度帮助制订治疗计划估计预后和评价疗效信息交换和比较进行后续研究现在是7页\一共有95页\编辑于星期日分期治疗（2）

不同分期的肿瘤，治疗策略完全不同 肺癌治疗原则

I 手术或SABR

II 手术

IIIA 新辅助化疗手术/放疗

或放疗+化疗

IIIB 放+化疗

IV 化疗/化+放疗现在是8页\一共有95页\编辑于星期日局部与全身并重(乳腺)原位癌微小癌I期II期III期IV期/炎性癌100% 100%局部病变 转移性疾病 淋巴结转移率现在是9页\一共有95页\编辑于星期日个体化治疗术后生存率根据病人的治疗耐受性、个人愿望以及肿瘤的异质性、分期，来具体决定治疗方案。仍处探索阶段现在是10页\一共有95页\编辑于星期日生存与生活质量并重社会心理生物医学模式减少治疗相关的损伤，---乳癌的保乳治疗---乳房再造重视姑息和支持治疗---三阶段止痛法现在是11页\一共有95页\编辑于星期日成本与效益并重

合理使用有限的卫生资源成本最低(CostMinimization)

成本-效果(CostEffectiveness)

成本-效用(CostUtility)

成本-效益(CostBenefit)现在是12页\一共有95页\编辑于星期日中西医并重优越性整体观强调调节与平衡辨证施治毒副作用一般较小(但绝对存在)治疗成本较低应用辅助治疗，减轻症状机体康复、调节现在是13页\一共有95页\编辑于星期日综合治疗的应用现在是14页\一共有95页\编辑于星期日手术放疗化疗

术前术中术后放疗与化疗

新辅助化疗同期放化疗辅助化疗三大疗法的辅助

中医中药生物治疗综合治疗的常用方式现在是15页\一共有95页\编辑于星期日一.放疗与手术的综合治疗1)术前放射Pre-operativeRT2)术中放射IntraoperativeRT3)术后放射Post-operativeRT放疗+手术综合治疗现在是16页\一共有95页\编辑于星期日术前放疗的优点杀灭亚临床病灶，缩小手术范围使原发肿瘤缩小,减少粘连,降低手术难度，提高切除率，包括无法切除 能够切除减轻病人的症状，增加病人战胜疾病的信心降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及医源性播散放疗+手术综合治疗现在是17页\一共有95页\编辑于星期日术前放疗的缺点如放疗与手术间隔过长，术后病理诊断的准确性(如细胞分化程度)可能受影响肿瘤最初的侵犯范围在放疗后较难确定可能影响分期的准确性部分病人伤口的愈合延迟增加了一定的费用放疗+手术综合治疗现在是18页\一共有95页\编辑于星期日术前放射的应用剂量一般是根治剂量的2/3，间隔4周手术有时(如直肠癌)给予1-2次大剂量分割照射，1-2周内手术食管癌、肺癌、宫颈癌、直肠癌及晚期头颈部肿瘤都可行术前放射放疗+手术综合治疗现在是19页\一共有95页\编辑于星期日术中放射治疗为避开小肠等放射耐受性差的组织或脏器，利用术中直视的机会，推开这些组织，用电子线对残存肿瘤、瘤床进行单次大剂量照射胃癌、胰腺癌等应用较多术中放疗专用加速器放疗+手术综合治疗现在是20页\一共有95页\编辑于星期日术中放射治疗为避开小肠等放射耐受性差的组织或脏器，利用术中直视的机会，推开这些组织，用电子线对残存肿瘤、瘤床或淋巴引流区进行单次大剂量照射胃癌、胰腺癌等应用较多放疗+手术综合治疗现在是21页\一共有95页\编辑于星期日术后放射治疗目的：杀灭术后亚临床灶和残留的肿瘤细胞优点：部位明确术后肿瘤的负荷减轻肿瘤细胞的氧合较好放疗+手术综合治疗现在是22页\一共有95页\编辑于星期日术后放疗的指征1）手术切缘有癌细胞残留2）手术切缘距离肿瘤太近3）有淋巴结转移而手术不能清除干净，行淋巴引流区照射4）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留放疗+手术综合治疗现在是23页\一共有95页\编辑于星期日术后放疗的应用放疗时机：伤口愈合后开始剂量：接近根治剂量指征：常规术后放疗 ---脑肿瘤、精原细胞瘤 选择性术后放疗 ---乳癌、肺癌、直肠癌等放疗+手术综合治疗现在是24页\一共有95页\编辑于星期日肿瘤化放疗综合治疗复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2013年01月现在是25页\一共有95页\编辑于星期日肿瘤治疗总体概况(WHO1998资料)现在是26页\一共有95页\编辑于星期日恶性肿瘤治疗失败的表型局部区域性未控或复发远处转移生活质量显著下降效益成本低第二原发肿瘤现在是27页\一共有95页\编辑于星期日评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标传统生物学指标：局控率,远处转移率,生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量成本效益现在是28页\一共有95页\编辑于星期日肿瘤细胞不可接近性

血供分布差放疗或术后纤维化血循环中存在肿瘤细胞治疗毒副反应大

肿瘤侵犯了多个部位各治疗方法毒性叠加肿瘤细胞对治疗反应不一

原发或继发对治疗耐受亚群存在乏氧肿瘤细胞存在多种致克隆源性干细胞存在患者耐受性差和免疫功能

合并其它疾病高龄免疫功能低下肿瘤负荷增大

肿瘤细胞治疗程中加速增殖转移表型出现肿瘤治疗失败的主要原因现在是29页\一共有95页\编辑于星期日术前胸部CT术后胸部CT（间隔1个月）现在是30页\一共有95页\编辑于星期日103例NSCLC放疗的疗效与放疗总疗程时间关系LungCancer20002811–19现在是31页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗主要目的提高肿瘤局控脑胶质瘤,肺癌,消化道肿瘤,妇科肿瘤降低远处转移淋巴瘤,小细胞肺癌,血液系统肿瘤,中晚期头颈肿瘤器官结构和功能保存早期乳腺癌,喉癌,肛管癌,直肠癌,膀胱癌现在是32页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗生物学基础(1)空间联合作用

化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变部位,两种治疗方法间无相互作用.

如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等现在是33页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗生物学基础(2)化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均为独立性,无叠加效应.(两种方法可用全量)现在是34页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗生物学基础(3)提高肿瘤的杀灭效应为化放疗综合的最主要目的-增敏作用机制1)药物改变了细胞周期分布如Tax2)药物改变了乏氧细胞代谢如DDP3)药物直接作用于乏氧细胞如MMC4)药物能抑制放射所致潜在或亚致死性损伤如DDP,ADM现在是35页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗生物学基础(4)提高正常组织的保护作用(缩小放疗范围和降低放疗剂量)

如预后好的肿瘤精原细胞瘤和霍奇金氏病如诱导化疗后瘤体缩小,放射野减小,正常组织损伤降低.

据估计:100g(1%干细胞)60Gy/30次肿瘤缩小90%54Gy/27次肿瘤达到临床CR40Gy/20次现在是36页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗生物学基础(5)阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现

肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异化疗---细胞膜,细胞内酶及信号传导系统放疗---DNA损伤和修复系统现在是37页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗的常见副作用骨髓，心脏，肺，神经系统。第二原发肿瘤问题对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题。第二原发癌类型：乳腺癌，甲状腺癌和白血病。如：儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二原发概率：接受放疗者：6倍接受化放疗综合治疗：9倍现在是38页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗的基本类型现在是39页\一共有95页\编辑于星期日影响化放疗综合治疗毒副作用的因素

现在是40页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤现在是41页\一共有95页\编辑于星期日早期资料显示：

腹会阴联合根治术的疗效５年生存率为３０－６０％５年局控率为２５－４０％手术将显著降低患者生活质量现在是42页\一共有95页\编辑于星期日早期研究：

Nigro首次报道了采用低剂量(30Gy)合并应用5-Fu(1g/m2d1-4持续滴注)＋MMC（10-15mg/m2d1）治疗肛管癌的疗效。（DisColonRectum197417354-6）Meta分析了８个不同研究的结果

（IntJRadiatOncolBiolPhys1991211115)1)化放疗综合治疗有一定的疗效

2)APR手术的使用率由100%下降到20％

3)MMC有显著提高局控率的作用现在是43页\一共有95页\编辑于星期日局部复发（%）无结肠造瘘率（%）总生存率(%)EORTC(1997)

放疗化放疗452745775658UKCCCR(1996)

放疗化放疗6139NRNR5869肛管癌的治疗疗效现在是44页\一共有95页\编辑于星期日局部复发（%）无结肠造瘘率（%）总生存率(%)联合协助组(1997)

无MMC化放疗有MMC化放疗341659717176肛管癌的治疗疗效现在是45页\一共有95页\编辑于星期日联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效

无结肠造瘘的5年生存率为66-70%

综合治疗失败后行挽救性手术后的5年生存率为58-92%。现在是46页\一共有95页\编辑于星期日联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应

急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手术治疗。后期损伤发生率为3-16%。危险因素：总剂量和分割剂量（>2.5Gy/次则易发生后期损伤）现在是47页\一共有95页\编辑于星期日DoseEscalation?现在是48页\一共有95页\编辑于星期日RadiationDoseEscalationRTOG8704/9203/9811DoseN1Yr

ColostomyRateNonHematologicalAcuteToxicityGrade3Grade4/545Gy/5wk1466%55%5%59.4Gy/8.5wk

(splitcourse)4623%43%4%59.4Gy/6.5wk1811%78%(Gd3/4)–59Gy/7wk32410%61%13%现在是49页\一共有95页\编辑于星期日HistoricalBasisforSplitCourseScheduleReasonPapillon1963RT-8wk-InterstitialRTRegressionCummings198225Gy/2wk

plus5FU/MMC-4wk-25Gy/2wk

plus5FU/MMCAcutetoxicity现在是50页\一共有95页\编辑于星期日放疗剂量：

放疗剂量以54Gy为界点但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死和肛管狭窄（约6－11％需要手术治疗）采用分段治疗36Gy+23Gy（间隔２周）并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。现在是51页\一共有95页\编辑于星期日

InguinalfailurePrimaryfailureAuthorTreatment

ofPrimaryNoENIENIStearns1980Surgery13/53(24%)-Boman1984Surgery12/114(13%)-Gerard2001RT,RTplusCT19/243(8%)-Cummings1990RT,RTplusCT7/35(20%)4/121(3%)ElectiveNodalIrradiation(ENI)

InguinalRegion现在是52页\一共有95页\编辑于星期日Analcanalcancer:managementofinguinalnodesandbenefitofprophylacticinguinalirradiation(CORS-03Study)目的：回顾性分析肛门鳞癌患者腹股沟预防性照射临床价值材料和方法：2000年2004年4个中心208例进入本研究结果:208例中181例无腹股沟淋巴结转移，75例接受了预防性放疗（PII），45-50Gy106例未接受（NoPII）5年腹股沟淋巴结复发累积发生率：PII组2%N0PII组16%（P=0.006）T1-212%T3-430%（P=0.02）结论：45Gy的PII是安全有效的，T3-4者常规推荐T1-2者值得进一步研究IJROBP201282(5)1988-95现在是53页\一共有95页\编辑于星期日RadiationTechniquesStimulusforstudiesbasedon:Wishtoincludeinguinalnodesintreatmentvolume.Wishtoreducelatetoxicity.现在是54页\一共有95页\编辑于星期日IMRTDoseDistribution24Gy34Gy44Gy54Gy现在是55页\一共有95页\编辑于星期日肛管癌

化放疗综合治疗为第一选择治疗。手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗后失败的患者。对于早期(T1)外放疗或外放射＋植入治疗

现在是56页\一共有95页\编辑于星期日RTOG推荐的治疗方法D1D29D1D29D57D85化放疗同步综合治疗挽救性手术诱导化疗+化放疗同步综合治疗挽救性手术现在是57页\一共有95页\编辑于星期日RTOG推荐的治疗方法化疗：

1）5-Fu:1000mg/m2/24hd1-4,第29天重复

MMC:10mg/m2,d1,d29(每次最多用量不超过20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重复

DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85现在是58页\一共有95页\编辑于星期日放疗剂量：大野：30.6Gy/17次，（野上界L5-S1）缩野1：适用于T1-2N0患者剂量14.4Gy/8次，总剂量为45Gy/25次（野的上界为SI交界处）（注：腹股沟无转移者预防性剂量为36Gy）缩野2：适用于T3-4或N+或T2经45Gy放疗后有残留者靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.5cm

剂量：10-14Gy/5-7次现在是59页\一共有95页\编辑于星期日尚存在问题：1）何谓为最佳的放疗剂量:

MDAnderson资料：可见肿瘤灶45-49Gy局控率为50%>55Gy局控率为92%

然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？2)何谓最佳放疗技术：IMRT，IGRT3）MMC，DDP均有较高的毒性，新药的开发4）MMC+5-Fu联合应用时23%会出现IV级骨髓毒性

5-Fu单用时7%会出现IV级骨髓毒性在瘤体较小的情况下是否可以仅用5-Fu现在是60页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤现在是61页\一共有95页\编辑于星期日膀胱癌

泌尿系统最常见的肿瘤，高发年龄：50-79岁近年来发病年龄有所提前：原因：1）发病病人的绝对数上升

2）早期诊断技术提高病人数相对增加现在是62页\一共有95页\编辑于星期日按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：1）表浅型（Ta，TIS，T1）阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。2）浸润型(T2-4)

最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转移的高危人群需要进行化疗等。3）转移型姑息治疗现在是63页\一共有95页\编辑于星期日浸润型癌采用膀胱全切术的缺点

1）手术切除范围广泛，创伤大

2）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力。

3）即使采用了手术切除，仍有半数患者在治疗后1-2年出现远处转移。现在是64页\一共有95页\编辑于星期日浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效现在是65页\一共有95页\编辑于星期日浸润型膀胱癌治疗新模式

TURBT+化放疗

中期评价+

手术切除

-

随访现在是66页\一共有95页\编辑于星期日现在是67页\一共有95页\编辑于星期日TURBT切除的完全性为该综合治疗能否取得成功的关键所在

TURBT术后肿瘤残留状态分类R0：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留R1：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜下残留。R2：有肉眼残留或有未切除病灶。

现在是68页\一共有95页\编辑于星期日TURBT术后不同残留状态对生存的影响（277例）IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7现在是69页\一共有95页\编辑于星期日膀胱癌的放射治疗范围现在是70页\一共有95页\编辑于星期日各区域的放疗剂量IntJRadiatOncolBiolPhys199840211-7

现在是71页\一共有95页\编辑于星期日综合治疗中强调化放疗联合应用

TURBT+化疗术后病理完全缓解率50%TURBT+化放疗术后病理完全缓解率70%化放综合治疗中，化放同步治疗优于序贯治疗，化疗药物以DDP为主IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7现在是72页\一共有95页\编辑于星期日浸润型膀胱癌采用TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效

现在是73页\一共有95页\编辑于星期日挽救性手术在综合治疗中的价值TURBT+化放疗后有肿瘤残留者TURBT+化放疗后取得CR，随访程中出现复发若复发的病灶多为新生，而并非复发。

手术治疗方法

非浸润性仍可采用TURBT

浸润性，采用膀胱部分或全部切除术现在是74页\一共有95页\编辑于星期日美国MGH资料

1986-1995年共治疗162例

TURBT+化放疗同步治疗(化疗以DDP为主）放疗40Gy时进行疗效评价，总剂量为65Gy结果生存率：5年为48%，8年为39%

（与根治性手术的疗效相当）

现在是75页\一共有95页\编辑于星期日对于高复发危险的T1患者

定义：病理分级为III级，伴有Tis，TURBT术后有残留者，肿瘤直径>5cm，多中心病灶，伴有淋巴结转移者

可采用TURBT+化放疗综合治疗现在是76页\一共有95页\编辑于星期日1982-1999年74例进入本研究

TURBT+RT(17例）

TURBT+RCT(57例）中位放疗剂量54Gy(45-60Gy)，次化疗以DDP为主，第1和5周应用结果：生存率5年为72%，10年为50%

膀胱保存的5年生存率为77%

（StrahlentherapieandOncologic200117782-8)现在是77页\一共有95页\编辑于星期日治疗副反应

膀胱功能

192例患者中仅3例出现膀胱功能低下

（IntJRadiatOncolBiolphys1994261-6)

根据MGH资料：

91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗

泌尿道和直肠功能采用年龄和性别校正，72例患者（剂量为60Gy/30次）与对照组无差异。（JUrol19871381162-3)

现在是78页\一共有95页\编辑于星期日小结TURBT+以DDP为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。该综合治疗模式下，患者的5，10年生存率并无下降。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀胱癌患者进行选择。该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与。现在是79页\一共有95页\编辑于星期日RadiotherapywithorwithoutChemotherapy

inMuscle-InvasiveBladderCancer现在是80页\一共有95页\编辑于星期日NEnglJMed2012;366:1477-1488结论：5-Fu+MMC化疗与放疗同步应用疗效显著优于单纯放疗。并未增加治疗副反应现在是81页\一共有95页\编辑于星期日化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤现在是82页\一共有95页\编辑于星期日NCCN治疗指引：1、T1s或T1a：EMR，食管切除术，

T1bN0或Nx：食管切除术术后病理：

R0：观察，

R1,R2：术后化放疗

T分级定义：原发肿瘤（UICC2009年七版）Tx

原发肿瘤不能确定

T0无原发肿瘤证据Tis原位癌/高级别上皮样瘤变T1a肿瘤侵及黏膜，粘膜固有层,粘膜肌层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2

肿瘤侵及固有肌层

T3

肿瘤侵及食管外膜

T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官，如大血管，椎体，气管

*至少应记录肿瘤的最大径，多原发癌记为Tm现在是83页\一共有95页\编辑于星期日选择2选择1T1b，N1；T2-4，N0或Nx；T1-4N0-1M1a现在是84页\一共有95页\编辑于星期日目的：探讨临床I期食管癌手术切术与化放疗综合治疗的疗效材料和方法：1995年到2008年期间，170例临床I期患者进入本回顾性分析，

54例接受化放疗综合治疗（CRT）

116例接受食管癌根治性手术同步期间化疗多数为DDP70mg/m2D1,5-Fu700mg/m2D1-4

放疗剂量：60Gy/30F

手术组的中位随访期为67个月，CRT组为30个月TheAmericanJournalofGastroenterology20111061048-54现在是85页\一共有95页\编辑于星期日现在是86页\一共有95页\编辑于星期日局部复发率以CRT组为多见

(但在复发患者中多数仍可以接受内窥镜下手术切除或行食管切除术)两组生存疗效无差异现在是87页\一共有95页\编辑于星期日ComparisonBetweenRadicalEsophagectomyandDefinitiveChemoradiotherapyinPatientswithClinicalT1bN0M0EsophagealCancerAnnSurgOncol201219:2135-41OSPFSS:102CRT:71结果：OS相似，PFS以手术组为好。局部复发以CRT组为多见，远转两组相似结论：T1bN0M0治疗方法选择时需要考虑到淋巴结转移高危人群现在是88页\一共有95页\编辑于星期日Clinicalpracticeandoutcomeofradiotherapyforesophagealcancerbetween1999and2003:theJROSGSurvey1999年到2003年在日本九家放疗中心实施根治性放疗病人的疗效入组总条件：PS=0-2,实施50Gy及以上放疗剂量病人分组：A组：临床I期接受放疗或化放疗者；

B组：可切除的II-III化放疗综合治疗；

C组：不可切除的III-IVa化放综合治疗结果：5年生存率：A组56%；B组：29%；C组：19%结论：临床I期疗效非常突出，但II-IVa疗效差异很大，不同中心的差异也较大IntJClinOncol2012现在是89页\一共有95页\编辑于星期日Radiotherapyversussurgerywithinmultimodalityprotocolsforesophageal

cancer：Ameta-analysisoftheran