全血细胞减少病例分享

第1页，共36页，2023年，2月20日，星期三【病史】1、患者王某，女，24岁，工人，2012-12-16入院2、主诉：心慌两周，发现皮肤瘀点一天3、2012年12月初出现心慌，无明显头晕、乏力，休息时无缓解，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹泻，后出现双下肢皮肤散在瘀点，无龈血及鼻衄，无便血及血尿，无酱油色尿，在外院查血常规示三系异常。4、血常规：WBC：1.1×109/L，Hb：62.0g/L，Plt：8.0×109/L，提示全血细胞减少。第2页，共36页，2023年，2月20日，星期三【个人史】1、患者近二月月经规律，但量较多。2、患者2012年参加工作接触有机化学物质，有“苯”等接触史。既往体健，否认血吸虫病、病毒性肝炎等病史。【既往史】第3页，共36页，2023年，2月20日，星期三【体格检查】T：36.0℃，Bp：120/70mmHg，神志清，精神可，全身皮肤无黄疸，双下肢皮肤可见散在瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，贫血貌，口唇不绀，牙龈无出血，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。无胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显的压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。第4页，共36页，2023年，2月20日，星期三引起全血细胞减少的原因是什么？1、再生障碍性贫血（AA）？2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）？3、骨髓增生异常综合征（MDS）？4、自身抗体介导的全血细胞减少？5、低增生性急性白血病？6、恶性组织细胞病？7、脾功能亢进？第5页，共36页，2023年，2月20日，星期三【分析】风湿免疫检查阴性排除胶原性疾病第6页，共36页，2023年，2月20日，星期三【分析】无血红蛋白尿、无黄疸、无肝脾肿大排除溶血性贫血、PNH第7页，共36页，2023年，2月20日，星期三【分析】患者无血吸虫病、病毒性肝炎病史，无脾肿大，无腹水，上腹部B超正常排除脾功能亢进第8页，共36页，2023年，2月20日，星期三【分析】骨髓未见病态造血，无原始细胞增多，无异常组织细胞排除MDS、低增生性白血病、恶性组织细胞病第9页，共36页，2023年，2月20日，星期三骨髓象：有核细胞增生重度减低活检骨髓组织（脂肪组织填充）第10页，共36页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断第11页，共36页，2023年，2月20日，星期三自身抗体介导的全血细胞减少：包括：Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少特点：1、前者外周成熟血细胞的自身抗体，后者骨髓未成熟血细胞的自身抗体2、骨髓中易见到“红系造血岛”3、Th1/Th2减少（Th2细胞比例增加），CD5+B细胞比例增加，血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球疗效较好。第12页，共36页，2023年，2月20日，星期三诊断：再生障碍性贫血（AA）重型再生障碍性贫血I型（SAA-I）1、发病急，病程短2、血象：中性粒细胞0.4

（<0.5х109/L）；

血小板8.0

（<20х109/L）3、骨髓：骨髓增生重度减低。第13页，共36页，2023年，2月20日，星期三【治疗】第一阶段：三系极低下，予G-CSF、益比奥、巨和粒促造血，成分输血支持，同时入层流床预防感染。第二阶段：2012-12-20予口服环孢菌素（CsA）100mgq8h抑制异常免疫。效果不明显，因CsA起效慢，通常2-4月开始起效。第三阶段：2013-01-12加用国产猪ATG（抗胸腺细胞球蛋白）250mg*5支/d*5天，同时联合CsA治疗，后监测CsA浓度，调整为125mgbid。ATG+CsA治疗后，效果满意。第14页，共36页，2023年，2月20日，星期三【效果对比】1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2012-12-20予口服CsA抑制异常免疫；3、2013-01-12予ATG

+CsA治疗，治疗效果满意。第15页，共36页，2023年，2月20日，星期三【效果对比】1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2012-12-20予口服CsA抑制异常免疫；3、2013-01-12予ATG

+CsA治疗，治疗效果满意。第16页，共36页，2023年，2月20日，星期三【效果对比】1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗；2、2012-12-20予口服CsA抑制异常免疫；3、2013-01-12予ATG

+CsA治疗，治疗效果满意。第17页，共36页，2023年，2月20日，星期三检查项目2012-12-162013-10-29骨髓涂片SAASAA基本治愈AA免疫分型CD4+/CD8+25.7%/20.6%37.7%/29.2%造血干细胞自身抗体干系CD34+/IgG+8.9%8.0%粒系CD15+/IgG+2.9%0.8%红系

GPA+/IgG+60.5%8.5%活检增生低下骨髓象增生低下骨髓象染色体正常正常【效果对比】第18页，共36页，2023年，2月20日，星期三ATG+CsA治疗方案：是目前国内及国外的一线治疗方案，经临床证实，治疗效果满意。【效果总结】该患者经ATG+CsA治疗后，效果显著，至目前为止，患者三系水平均稳定在理想水平。第19页，共36页，2023年，2月20日，星期三再障定义由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现1、骨髓造血功能低下2、全血细胞减少3、贫血、出血、感染综合征特点：免疫抑制剂有效第20页，共36页，2023年，2月20日，星期三发病机制AA骨髓造血功能衰竭综合征种子：干细胞虫子：免疫土壤：微环境造血功能衰竭全血细胞减少贫血感染出血化学、物理、生物因素传统观念第21页，共36页，2023年，2月20日，星期三最新观念AA是一种自身免疫性疾病（T细胞功能亢进）攻击细胞毒性T细胞造血干细胞AA导致第22页，共36页，2023年，2月20日，星期三临床表现1、贫血：多呈进行性加重，乏力、头晕及心悸等。2、感染：呼吸道感染多见，严重者可发生败血症。3、出血：出血部位广泛，除皮肤、黏膜外，还常有深部脏器出血。◎重型再生障碍性贫血（SAA）特点：发病急，进展快，病情重◎非重型再生障碍性贫血（NSAA）特点：起病及进展较缓慢，病情较重型轻。第23页，共36页，2023年，2月20日，星期三1、全血细胞减少，网织红细胞百分数<1%，淋巴细胞比例增高2、一般无肝脾大3、骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少,非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）4、能除外其他全血细胞减少的疾病（如PNH、MDS、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等）AA诊断标准第24页，共36页，2023年，2月20日，星期三再障分型第25页，共36页，2023年，2月20日，星期三1、PNH2、MDS3、自身抗体介导的全血细胞减少包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少4、低增生性白血病5、恶性组织细胞病6、脾功能亢进与其它类型全血细胞减少的疾病鉴别鉴别诊断第26页，共36页，2023年，2月20日，星期三一、支持治疗1、保护措施预防感染、预防出血等2、对症治疗（1）纠正贫血（2）控制出血（3）控制感染（4）保护肝脏治疗第27页，共36页，2023年，2月20日，星期三免疫功效IST疗效指标残留造血功能造血衰竭因素通过杀伤/杀灭，抑制T细胞功能，解除造血负调控因子对造血细胞的抑制和（或）破坏，并促进残留造血功能而恢复造血。二、针对发病机制的治疗（一）、免疫抑制治疗（IST）：第28页，共36页，2023年，2月20日，星期三强化免疫抑制治疗（ATG+CsA方案）1、ATG清除大量细胞毒性T细胞2、口服CsA，长期维持，缓慢减量适用于AA，特别是SAA，已成为一线方案。ATG+CsA方案指征：1、年龄≥40岁2、年龄≤40岁，但无HLA相合同胞供者第29页，共36页，2023年，2月20日，星期三1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）

主要用于SAA。法国产马ATG10-15mg/kg/d，连用5天，法国产兔ATG3-5mg/kg/d，连用5天，国产猪ATG20~30mg/kg/d,连用5天。第30页，共36页，2023年，2月20日，星期三用前予药敏试验，若阴性则可投入使用，同时与糖皮质激素预防血清病反应。使用时注意：用药1周左右可出现血清病反应（发热、充血/出血或混合性皮疹、关节疼痛、肌痛等），可调激素量。ATG：2月以后才起效。第31页，共36页，2023年，2月20日，星期三2、环孢素（CsA）适用于全部再障。3-5mg/kg/d。注意个体化，监测血药浓度调整剂量和疗程机制：抑制Th1及Th2亚群，阻断T抑制细胞的激活。第32页，共36页，2023年，2月20日，星期三CsA不良反应：1、齿龈增生（常见）2、肝内淤胆、肝功能损害3、肾功能损害4、间质性肾炎5、消化道反应6、色素沉着7、肌肉震颤8、头痛9、高血压第33页，共36页，2023年，2月20日，星期三CsA治疗持续多久？第34页，共36页，2023年，2月20日，星期三一般免疫功能重建需要12月，CsA治疗至少一年以上。为保稳定疗效：ATG+CsA足量（150-250ng/uL）使用12月后，逐渐